Megbeszélés
Vizsgálati eredményeink azt mutatták, hogy a legtöbb vizsgált New Jersey-i egészségügyi központ jelenleg a magnézium-szulfát bólus beadásának módszerét alkalmazza. A súlyalapú adagok az intézményeken belül a megrendelő sürgősségi osztály orvosától függően különböztek; az adagok azonban a korábban közzétett 25 és 100 mg/kg/dózis3-7 közötti tartományon belül voltak, és tükrözik a Gyermekgyógyászati & Újszülöttkori adagolási kézikönyvben jelenleg javasoltakat is.9 A D orvosi központ a PICU-n folyamatos infúziós magnézium-szulfátot alkalmaz, míg a sürgősségi osztályon rutinszerűen nem használ bolus dózist.
A hatásmechanizmusára vonatkozó konkrét adatok hiánya ellenére az intravénás magnézium-szulfátot több mint 25 éve használják asztmás betegek kezelésére, az első tanulmányt 1987-ben Okayama és munkatársai publikálták.13 Ők 10 felnőtt asztmás betegnél vizsgálták a magnézium-szulfát hörgőtágító hatását 250 mg intravénás magnézium-szulfát beadása utáni tüdőfunkció mérésével. Eredményeik alapján arra a következtetésre jutottak, hogy az intravénás magnézium-szulfát gyors és kifejezett hörgőtágulást eredményez, ha enyhe asztmás betegeknek adják. Ezt követte Skobeloff és munkatársai első randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálata14 , amelyet 1989-ben publikáltak. A kutatók randomizálták a β-agonista-rezisztens betegeket, akik vagy normál sóoldatos infúziót, vagy 1,2 g magnézium-szulfát infúzióját kapták 20 percen keresztül. Korábbi kollégáikhoz hasonlóan ők is kimutatták a tüdőfunkció javulását a magnézium-szulfát terápiával kezelt betegeknél, minimális mellékhatások mellett. Ezen első, felnőtt betegeken végzett publikációk óta számos olyan vizsgálatot végeztek gyermekbetegeken, amelyekben a magnézium-szulfát adagolásának különböző, testsúlyfüggő dózisait, valamint gyakoriságát vizsgálták.3-7 Ezekben a vizsgálatokban a betegeket közepes vagy súlyos asztmásoknak minősítették, és a magnézium-szulfát adagja 25 és 100 mg/kg/dózis között mozgott.3-7 A korábbi vizsgálatok gyakorlatát követve a magnézium-szulfátot ezen betegeknél egyszeri adagban, 20 vagy 35 perces időtartam alatt adták be. Míg a legtöbb vizsgálat klinikai előnyt mutatott ki a magnézium-szulfát akut asztmás exacerbáció kezelésére történő alkalmazásakor, 1 vizsgálat7 nem jutott ugyanerre a következtetésre. Ez a vizsgálat egyedülálló volt abban a tekintetben, hogy minden közepesen súlyos vagy súlyos asztmás exacerbációban szenvedő beteget randomizáltak, hogy vagy 75 mg/kg/dózis intravénás magnézium-szulfátot vagy placebót kapjanak, ahelyett, hogy csak a β2-agonistára nem reagáló betegeknek adták volna. Nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az elsődleges kimeneti eredményükben, amely a 120 perc alatt a tüdőindex-pontszámok alapján értékelt javulás mértéke volt.
A folyamatos infúzió gyakorlatát 1 retrospektív vizsgálat támogatja gyermekeknél8 , valamint néhány esetjelentés felnőtt betegeknél15,16 , és a csúcsok és mélypontok helyett az állandó magnéziumkoncentráció fenntartására összpontosít. A Glover és munkatársai által végzett retrospektív kórlapvizsgálat8 összesen 40 olyan beteget értékelt, akiket akut asztmás exacerbáció miatt intravénás magnézium-szulfáttal kezeltek. Megállapították, hogy a 30 kg-nál kisebb vagy azzal egyenlő testsúlyú betegek átlagos magnéziumadagja 21,6 ± 6 mg/kg/óra volt, miután 35,3 ± 12,7 mg/kg átlagos bolusadagot kaptak, míg a 30 kg-nál nagyobb testsúlyú betegek átlagos magnéziumadagja 14,6 ± 4,2 mg/kg/óra volt, miután 21,9 ± 9,9 mg/kg átlagos bolusadagot kaptak. A magnézium-szulfát infúziója során nem jelentettek súlyos kardiovaszkuláris mellékhatásokat. Bár a folyamatos infúzió során a magnézium szérum célkoncentrációját még nem határozták meg, e tanulmány szerzői 3 és 5 mg/dl közötti magnézium szérumkoncentrációt céloztak meg. Hasonlóképpen, a D orvosi központ 3,5 és 5,5 mg/dl közötti magnézium-szérumkoncentrációt céloz meg.
A fő biztonsági probléma az intravénás magnézium-szulfát beadása során a hemodinamikai instabilitás, elsősorban a hipotenzió.17 A mi vizsgálatunkban csak 1 betegnél fordult elő hipotenzió a magnézium-szulfát bólusadagolása során. A beteg 40 mg/kg-os adagját 1 órán keresztül infundálták, amikor a beteg hipotenzív lett. Ez az 1 órás infúziós idő kétszer hosszabb, mint amennyit az irodalomban erre az indikációra jelentettek3-7 , valamint mint az ebben a vizsgálatban vizsgált betegek medián beadási ideje. Ez azonban még mindig gyorsabb, mint amit a betegtájékoztató17 és a Gyermekgyógyászati & Újszülöttkori adagolási kézikönyv9 az általános intravénás magnézium-szulfát beadására vonatkozóan javasol. Ennek a betegnek a hipotenziója az infúziós sebesség lassítása után megszűnt, és további beavatkozásra nem volt szükség.
Az 1. ábra azt mutatja, hogy a vizsgálatban részt vevő gyermekbetegek az asztma súlyosbodásának standard kezelését kapták, beleértve a rövid hatású hörgőtágítót ipratropiummal kombinálva, valamint a szisztémás kortikoszteroidokat, amint azt az NIH 2007-es asztma-irányelvei meghatározzák.1 A betegek több mint 90%-a kapott albuterolt és ipratropiumot. Egy beteg nem kapta meg a kombinációt, és a sürgősségi osztályra érkezéskor azonnal folyamatos albuterolt kapott, majd később felvették a PICU-ra. Ezenkívül 8 beteg kapott szisztémás kortikoszteroidot a sürgősségi osztályra történő felvétel előtt. Ezek a betegek mindegyike végül a PICU-ra került, és 1 betegnél intubációra volt szükség. Ezek az adatok azt jelzik, hogy az intravénás magnézium-szulfátot megfelelően alkalmazták ebben a 4 egészségügyi központban kiegészítő terápiaként azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a standard kezelési lehetőségekre.
Az 53 betegből 40-nél volt szükség intubálásra és/vagy PICU-ra való felvételre. Mivel ez a retrospektív kórlapvizsgálat nem tartalmazott kontrollcsoportot, nem tudtuk meghatározni, hogy az intravénás magnézium-szulfát alkalmazása megelőzte-e a kórházi vagy PICU-bevételt. A számítógépes rendszer megváltozása miatt a B. egészségügyi központból történő adatgyűjtés is korlátozott volt. Ezenkívül a B és a D orvosi központból származó betegek hiánya miatt a bevont betegek 87%-a az A és C orvosi központokból származott, ami torzító tényező lehet az eredményekben. További korlátok közé tartozik a magnézium-szulfát beadásának pontos időzítésének meghatározása és a beteg elhelyezésére vonatkozó döntés. Sokszor az intravénás magnézium-szulfát beadása előtt születik meg a döntés a beteg kórházi felvételéről. Ez a döntéshozatali folyamat tükröződhet a kórházba került betegek teljes számát vizsgáló másodlagos eredményben is. Ebben a vizsgálatban csak 3 beteget (5,6%) bocsátottak haza, miután intravénás magnézium-szulfátot kaptak.
Egy másik másodlagos kimeneti érték az átlagos magnézium-szérumkoncentráció volt. A kapott magnézium-szérumkoncentrációk összehasonlításakor nyilvánvaló, hogy ez a gyakorlat is eltér az egyes egészségügyi központok között. Az A és a C orvosi központok mindketten intravénás magnézium-szulfátot adnak bólusadagként; azonban az A orvosi központ nem ellenőrzi rutinszerűen a magnézium szérumkoncentrációját, míg a C orvosi központ igen. Mind a 4 egészségügyi központban a legtöbb betegnél a mért szérumkoncentráció a normál érték (1,5-2,5 mg/dl) felett volt. Ezeknek a magasabb szérumkoncentrációknak a jelentősége, valamint az, hogy mi legyen a célszérumkoncentráció, még további vizsgálatot igényel.
Az intravénás magnézium-szulfát felírási gyakorlata és ellenőrzése eltérő a New Jersey-i intézmények között. A kezelési rendtől függetlenül az intravénás magnézium-szulfát beadása az asztma súlyosbodásának kezelésére gyermekbetegeknél általában jól tolerálható volt. További prospektív vizsgálatokra van szükség a magnézium-szulfát optimális adagolási rendjének meghatározásához objektív mérések és a betegek diszpozíciójának felhasználásával, a beadott magnézium-szulfát dózisa és adagolási rendje alapján.