PMC

DISZKURZUS

Azokat a betegeket, akiknél több mint 2 korábbi hasi beavatkozás történt, nagyobb kockázatnak kell tekinteni az IE szempontjából. A mi áttekintésünkben csak 5 olyan beteg volt, aki IE-t szenvedett el, akinek egyetlen korábbi hasi műtétje volt, és 14 betegnek legalább 2 korábbi hasi műtétje volt.

Vizsgálatunkban a legtöbb IE a laparoszkópos cholecystectomia során fordult elő. A laparoszkópos cholecystectomia volt a leggyakoribb halálos kimenetelű trokársérülésekkel járó műtét Bhoyrul és munkatársai tanulmányában.3 A 629 trokársérülésből 182 bélsérüléssel járt. Huszonnyolc enterotómiát nem ismertek fel a kezdeti beavatkozás során. Shamiyeh és munkatársai4 a laparoszkópos cholecystectomiával kapcsolatos szövődmények áttekintésében a bélsérülések 0,87%-os előfordulását jelentették. Vizsgálatunkban a laparoszkópos cholecystectomia során az IE előfordulása 0,39% volt. Egy kivételével minden betegnek volt korábbi laparotomiája. A korábbi műtétek átlagos száma személyenként 2,6 volt.

A bélműtétek jelentik a második legnagyobb csoportját az intézményünkben végzett laparoszkópos beavatkozásoknak, az IE incidenciája 0,8% volt. Az intraoperatív bélsérülés az egyik leggyakrabban jelentett szövődmény a laparoszkópos bemetszéses és ventrális sérvjavítás során, LeBlanc szerint az incidencia 1-3,5%.5 Heniford és munkatársai6 a laparoszkópos ventrális és bemetszéses sérvjavításon átesett 407 betegnél 1,23%-os bélsérv incidenciáról számoltak be. E betegek 89%-ának volt korábbi hasi műtétje. Tapasztalataink szerint a laparoszkópos sérvjavításon átesett betegeknél az IE előfordulása 1,9% volt. Vizsgálatunkban azonban minden lágyéksérvet, ventrális, hiatalis és paraoesophagealis sérvet figyelembe vettünk. Minden betegnek átlagosan 3,8 korábbi laparotomiája volt, és ez volt az egyetlen olyan csoport, amelyben 2 betegnél alakult ki enterokutan fisztula a laparoszkópos sérvjavítást követően, amelyet IE komplikált. Ezek a sipolyok végül további műtét nélkül gyógyultak.

Mindössze 4 olyan betegünk volt, akiknél vagy vékonybélelzáródás vagy krónikus kismedencei fájdalom miatt végeztek összenövések lízisét, és mindegyiküknél volt IE. A laparoszkópos műtét sikere és biztonságossága a bélelzáródásos betegeknél továbbra is kétséges. Shayani és munkatársai szerint7 a krónikus hasi fájdalom és visszatérő bélelzáródás esetén végzett laparoszkópos adhesiolízis biztonságos és hatékony. Vizsgálatukban azonban minden olyan betegnél, akin akut bélelzáródás miatt kórházi kezelést követően adhesiolízist végeztek, enterotómiát végeztek. Swank és munkatársai8 157 krónikus fájdalommal küzdő betegnél vizsgálták a laparoszkópos adhesiolízist. A bél 11 véletlen enterotómiájából négyet nem ismertek fel a beavatkozás során, és 1 beteg a második posztoperatív napon meghalt. Az akut vékonybélelzáródás laparoszkópos kezelése csak a betegek felénél volt lehetséges Wullstein és munkatársai vizsgálatában.9 Miután összehasonlította az akut tapadó vékonybélelzáródás laparoszkópos kezelését a hagyományos laparotómiával, arra a következtetésre jutott, hogy bár a műtét utáni felépülés javult, az intraoperatív szövődmények kockázata nőtt. Megállapította továbbá, hogy az intraoperatív bélperforációk gyakoribbak voltak azoknál a betegeknél, akiknek egynél több korábbi nyílt hasi műtétjük volt. Intézményünkben négy beteg, akinél fel nem ismert IE-t végeztek, lázzal, tachycardiával, fokozódó hasi fájdalommal, peritonitisszel és a szepszis egyéb jeleivel jelentkezett. A posztoperatív időszakban a szepszis bármely jelére való fokozott éberség a probléma gyors felismeréséhez vezet, és elkerüli a kezelés katasztrofális késedelmét. A szakirodalom és a szövődményeink áttekintése alapján már nem kínálunk laparoszkópos műtétet akut bélelzáródásban szenvedő betegeknek.

A véletlen enterotómia potenciálisan halálos szövődménye a laparoszkópos műtétnek. Bár intézményünkben nem jelentettek halálesetet, a véletlen enterotómia miatti halálozás nem ritka. Van der Voort és munkatársai10 megállapították, hogy a laparoszkópia során bekövetkező bélsérüléssel kapcsolatos halálozási arány 3,6% volt. Több tanulmány is 0,6% és 3,4% közötti halálozási arányról számolt be laparoszkópos hasi sérvjavítás után.11

A laparoszkópos hasi sérvjavítás leggyakoribb súlyos szövődménye a véletlen enterotómia, amely szepszishez és halálhoz vezethet, ha nem ismerik fel időben.12 Hangsúlyozni kell, hogy a laparoszkópos hasi műtéteknél előfordulhat, hogy az IE-t nem ismerik fel, mivel a bél a látómezőn kívülre húzódik vissza, ellentétben a nyitott műtétekkel, amikor a bélsérülés könnyebben látható és javítható.

Úgy érezzük, hogy a laparoszkópos hasi műtétek terén szerzett tapasztalataink és a szövődmények gyakori osztályos áttekintése jobb betegkiválasztáshoz és fokozott éberséghez vezetett. Tekintettel a fejlett laparoszkópos sebészet összetettségére és tanulási görbéjére, a sebészeket szigorúan minősítik és ellenőrzik. A laparoszkópia igazgatója és a sebészet elnöke minden laparoszkópos műtétet végző sebészt hitelesített. További biztonsági intézkedések közé tartoznak:

• A képzett sebészek közvetlenül a hitelesített sebészekkel mosakodnak.

• A sebészeknek segítséget kell kérniük a nehéz esetekben, és minden sebésznek késznek kell lennie arra, hogy szükség esetén bemosakodjon és segítsen egymásnak.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Minden alacsony vastagbél anasztomózist jódos előkészítő oldattal történő tágítással kell vizsgálni.

• A hirtelen fellépő tachycardia, megmagyarázhatatlan láz vagy a posztoperatív szepszis bármely más jele esetén azonnal ki kell vizsgálni a fel nem ismert intraoperatív sérüléseket, például a véletlen enterotómiát.

• Nem javasoljuk a laparoszkópos műtéteket sem akut, sem krónikus, masszív puffadással járó bélelzáródásban szenvedő betegek esetében.

Mióta a Monmouth Medical Center sebészei számára bemutattuk e tanulmány eredményeit, az elmúlt egy évben csak egy IE fordult elő, a műtét idején felismert trokár behelyezéséből. Úgy tűnik, hogy az IE nyomon követése és jelentése jelentős előnyökkel járt.

Ez egy éber tanulmány a véletlen enterotómiáról, amelyet a Monmouth Medical Center sebész rezidensei által a szövődmények független jelentési rendszere tett lehetővé. A komplikációknak a morbiditási és mortalitási konferenciákon való bemutatásának korrekciós folyamata és az elnök személyes tanácsadása hozzájárult ahhoz, hogy az elmúlt évben 1 véletlen enterotómiát tapasztaltunk. Az osztályon belüli sebészi együttműködés kultúrája szintén javította eredményeinket. Ennek a megközelítésnek az átvételét javasoljuk minden laparoszkópos sebészetet végző kórház számára. Továbbra is arra törekszünk, hogy a műtét “koncert” és ne “verseny” legyen.”