Megbeszélés
A köldökzsinór valódi csomójának diagnózisáról antenatálisan még nem számoltak be gyakran az irodalomban. Ez az első bejelentett eset a valódi köldökzsinórcsomóról Nnewiből. A köldökzsinórcsomóról szóló, 5575 szülést érintő korábbi tanulmányban, amely 18 valódi csomóval rendelkező újszülöttet tartalmazott, arra a következtetésre jutottak, hogy a rutinszerű hasi ultrahangvizsgálat a hasi behelyezés, a köldökzsinór köldökzsinórmentes és lebegőmentes szegmenseinek vizualizálására a magzatvíz mennyiségének értékelése során nem elegendő a köldökzsinórcsomó diagnózisának felállításához. A következő okok miatt jutottak erre a következtetésre. Először is, az összes nőnél elvégzett második trimeszteri ultrahangvizsgálatok normálisak voltak, a köldökzsinór semmilyen rendellenessége nem volt kimutatható. Másodszor, a 18 nő közül 13-nál, akiknél végül valódi csomó alakult ki, a harmadik trimeszterben színes Doppler-ultrahangvizsgálatot is végeztek, ekkor a köldökzsinór rendellenességét másodlagosan, prenatálisan nem vették észre. Ezen esetek egyikében a diagnózis felállítható lett volna a színes áramlási képalkotással, de a többszörös köldökzsinórhurkokat összetévesztették a kóros mintázattal. Harmadszor, a valódi csomókat két esetben tévesen diagnosztizálták prenatálisan, mert a szüléskor nem erősítették meg.
Egy sor olyan tényezőt írtak le, amely növeli a valódi köldökzsinórra való hajlamot. A valódi csomók a magzat méhen belüli mozgásaiból eredhetnek. A terhesség korai szakaszában ez az esemény nagyobb valószínűséggel alakul ki, mivel viszonylag több magzatvíz van jelen, és általában nagyobb magzati mozgás történik. A valódi csomók az előrehaladott anyai életkorral, a többnejűséggel, a férfi magzatokkal és a hosszú köldökzsinórral is összefüggésbe hozhatók. Ezek a tényezők a mi páciensünkre, AC asszonyra is érvényesek. Ő 39 éves volt, nagy multipara, hímnemű magzatot szült és nagyon hosszú köldökzsinórral rendelkezett. Egy átlagos köldökzsinór 55 cm hosszú, 1-2 cm átmérőjű és 11 csigavonalú. Ennek ellenére az indexes esetben a valódi csomó kialakulásának pontos időpontját nem lehetett megállapítani.
Mivel a GA, amelynél a valódi csomó ténylegesen kialakul, még mindig nem tisztázott, a valódi csomókat nehéz prenatálisan diagnosztizálni. Ennek oka, hogy a jelentések szerint mindhárom trimeszterben kialakulnak, és a szkennelés során a köldökzsinór teljes hosszát nem látják rutinszerűen. Ezenkívül a harmadik trimeszterben a köldökzsinór egyes részeit a magzat eltakarhatja vagy elrejtheti; ezért az ultrahangvizsgálatra való hagyatkozás a valódi csomó diagnózisában félrevezető lehet. Néhány más kutató azon a véleményen van, hogy a valódi csomók intrapartum keletkeznek, és mint ilyen, nincs jellegzetes prenatális valódi csomó megjelenése.
Mindamellett a valódi köldökzsinórcsomó prenatális diagnózisát ultrahanggal demonstrálták, amely a szürkeárnyalatos képeken “lóheremintát” mutat. Bár betegünknél ultrahangvizsgálatot végeztek, a diagnózis elmaradt. Mivel a fejlődő országokban egyre inkább elérhetővé válik a születés előtti ultrahang, a várakozások szerint sok érintett magzatot már a szülés előtt fel lehet ismerni, és ez lehetővé teszi a családok és a szülészorvosok számára, hogy felkészüljenek az érintett gyermek születésére. Továbbá a méhen belüli diagnózist követően azonnali és szoros monitorozásra kerülhet sor kardiotokográffal (CTG), és sürgős szülésre kerül sor a magzati szívfrekvencia-követés rendellenességeinek jelenlétében.
A magzati veszteség 4-szeresét jelentették a valódi csomó miatt, látszólag azért, mert a köldökzsinór-erek összenyomódhatnak, amikor a csomó megszorul. Ez magyarázhatja a jelen esetünkben megfigyelt magzati elhalást. A hamis csomóknak ezzel szemben nincs ismert klinikai jelentősége.
Egyes körülmények fokozhatják a köldökcsomók születés előtti kimutatását ultrahangos képalkotás segítségével. Például monoamnionotikus ikreknél, ahol szándékosan keresték a valódi csomó állapotát. Annak ellenére azonban, hogy a jelen esetben egyke volt, jelenlegi tapasztalataink a véletlenszerű megfigyelésre korlátozódnak.
A valódi köldökzsinórcsomó diagnózisának felállítása esetén megfontolandó a császármetszés. A hüvelyi szülés általában nem javasolt, bár egyes szülészorvosok ezt másként látják. Például, ha a GA közel van a terminushoz, meg lehet kísérelni a szülés próbáját, mivel úgy tűnik, hogy a csomók többségét a Wharton-kocsonya nagyobb vastagsága és a nagy köldökzsinórsugár védi az elzáródástól ennél a GA-nál. Ha laza, egy valódi csomó nem vezet magzatkárosodáshoz, mivel a magzati keringés megmarad. A szülőcsatornán keresztül történő magzati ereszkedés idején azonban a csomót meg lehet húzni. A szorosabbra húzódó csomó elzárhatja a magzati keringést, ami méhen belüli elhaláshoz vezethet. Ezért a magzati ereket körülvevő Wharton-kocsonya képes ellenállni a jelentős torziós és kompressziós erőknek. Előfordulhat, hogy nem alakul ki megfelelő Wharton-kocsonya a köldökzsinór minden szegmensében. Ha ez bekövetkezik, a magzati erek már nem védettek a torziós erőkkel szemben, és hajlamosak elzáródni, ha kellőképpen megcsavarodnak, ami a magzat méhen belüli elhalásához vezet. Ebben az esetleírásban az újszülött a születés után meghalt (1-min-Apgar: 2). Ez arra utalhat, hogy a halál oka a vajúdás második szakaszában, kevéssé vagy egyáltalán nem azonosítható módon következhetett be, figyelembe véve, hogy a magzati szívfrekvenciát szorosan, bár szakaszosan figyelték. Emellett a magzati elhalálozás egyéb lehetséges okait sem sikerült azonosítani. A nőnél nem volt retro placentáris vérrög, és boncolásra sem került sor.
Ezzel az ajánlással ellentétben jelentős mértékű aggodalom alakulhat ki a szülők és a szülészorvosok között, amikor megkísérlik a hüvelyi szülést. Utólag visszatekintve esetünkben indokolt lett volna a császármetszéssel történő szülés. Így bizonytalanság rejti a szülés előtti vizsgálatok hasznosságát a valódi csomókkal járó terhességek nyomon követésében. Ismétlem, a terhes Doppler-szonográfiát és a magzati szívfrekvencia szubpartális folyamatos követését ennél a nőnél is el lehetett volna végezni.