Megbeszélés
A fejfájási zavarok nemzetközi osztályozásának harmadik kiadása (ICHD-III béta)3 javasolta a szívfejfájás diagnosztikai kritériumait. Alapvetően a fejfájást az angina pectoris atipikus megjelenési formájának tekintik, amelyet megerőltetés súlyosbít, és nem kíséri fotofóbia vagy fonofóbia. Az EKG-n észlelt kóros elváltozásokat és az emelkedett szívmarkereket az MI objektív bizonyítékának tekintik, és bizonyítani kell a fejfájás és az MI közötti okozati összefüggést. Ennek a betegnek a kórtörténetében már előfordult terheléses fejfájás, és a szívinfarktus napján egy másik, még súlyosabb epizódot is elszenvedett. ST-T szegmensemelkedést és regionális falmozgás-rendellenességet is találtak, valamint a szívmarkerek emelkedését. Tünetei a PCI-t követően a myocardialis ischaemia megszűnésével párhuzamosan megszűntek, ezt követően kiújulás nélkül. Manifesztációja megfelel a szívfejfájás kritériumainak, de még mindig van néhány kérdés, amely további tisztázást igényel e betegség jobb megértése és megbízható diagnózisa érdekében.
A kutatók számos elméletet javasoltak a szívfejfájás patogenezisével kapcsolatban. Mivel a szívből származó afferens autonóm rostok a nyaki háti gyökereken keresztül továbbítják jeleiket, és összefutnak a nyakat és az arcot innerváló szomatikus rostokkal (pl. a trigeminális ideg), úgy gondolják, hogy a szívfejfájdalomban szerepet játszik a közvetített fájdalom.2,4,5 Másodszor, a szív teljesítményének hirtelen csökkenése az MI következtében csökkenti az agyi vénás visszatérést és növeli az intrakraniális nyomást, ami a nociceptív distresszió érzését kelti.6,7,7 A harmadik mechanizmus azt tételezi fel, hogy az MI során felszabaduló neurokémiai mediátorok – mint például a szerotonin vagy a bradikinin – agyi értágulatot/görcsöt és az azt követő fejfájást eredményeznek.4,8 Ebben az esetben a fejfájás és a tarkófájás a szomatikus idegek dermatómájára irányított fájdalomként magyarázható. A beteg szédülése, tachycardia és emelkedett vérnyomása a különböző vazoaktív mediátorok miatt másodlagosan fellépő csökkent szívteljesítményre és hiper-szimpatikus tónusra utalt.
A cardialis cephalalgia diagnosztikai kihívása abban rejlik, hogy klinikai megjelenési formái igen változatosak. A fejfájás lehet egyoldali1 vagy kétoldali,4,6 és érintheti a frontális, temporális, parietális vagy occipitális régió egy vagy több részét.2,4,6,8 A legtöbb beteg “robbanásszerű” vagy “mennydörgésszerű” fájdalomként írta le,4,8 de néhányan csak lüktető vagy szorító fájdalomról számoltak be.6 A legtöbb fejfájást megerőltetés váltotta ki, és nitroglicerin vagy pihenés hatására enyhült.6,9 Korábbi elemzések szerint a betegek 27%-a csak fejfájással jelentkezett, míg körülbelül 30%-uknál hányinger vagy más autonóm jelenség is jelentkezett.5,7 Mivel irreális, hogy minden fejfájós beteget az MI lehetséges eseteiként értékeljünk, a kardiovaszkuláris rizikófaktorok egyszerű módot biztosítanak a “szívfejfájós” betegek szűrésére.5-8 A legtöbb, az irodalomban közölt eset (> 80%) esetében legalább egy kardiovaszkuláris rizikófaktor, például az idősebb életkor a megjelenéskor.5,7,8 Ha ezt az ismeretet esetünkre alkalmazzuk, a több kardiovaszkuláris rizikófaktor (életkor, hiperlipidémia, hipertónia, diabetes mellitus) arra késztetné az orvosokat, hogy a fejfájás differenciáldiagnózisai közé felvegyék az MI-t, és a további diagnosztikai vizsgálatokat ne halogassák.
A kardiális cephalalgia másik kihívása a diagnosztikai eszköz kiválasztása. Az EKG és a szívmarkerek használata egyszerű és széles körben elérhető, de csak az esetek mintegy felében (57%) volt kóros EKG-változás vagy emelkedett szívmarker a megjelenéskor.5 Ennek ellenére az EKG és a szívmarkerek egyes betegeknél teljesen normálisnak tűnhetnek,9,10 és a diagnózist csak terheléses vizsgálattal vagy koszorúér-angiogrammal lehetne felállítani – akárcsak anginában. A szívmarkerek vizsgálata nem mindenhol áll rendelkezésre, és az eljárás mindig időigényes. Eközben az MI késedelmes diagnózisa gyors klinikai romláshoz vezethet sürgősségi környezetben.1,2,7 Az American Heart Association ST-elevációs MI kezelésére vonatkozó irányelvi ajánlásai szerint a transthoracalis echokardiográfia a bal kamra fali mozgásának fokális eltérését bizonyítja, és feltáró triázs lehet egy olyan betegnél, akinek az EKG-leleteit nehéz értelmezni, mint ebben az esetben is.
Összefoglalva, a szívfejfájdalom ritka, de súlyos oka a másodlagos fejfájásnak. Abban a néhány esetben, amikor a myocardialis ischaemia csak fejfájással jelentkezett, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők fokozott ismerete lehetővé tenné az orvosok számára, hogy hatékonyabban azonosítsák ezeket a betegeket.1,7,8 Bár az EKG és a szívmarkerek nem mindig kórosak, ezek a legegyszerűbb és legkönnyebben elérhető módszerek e betegek értékelésére.5 Azoknál, akiknél a késedelmes diagnózis gyors romlást okozna, az echokardiográfia egy másik elérhető képalkotó módszere lehet a szívfejfájdalom diagnózisának.