PMC

Diszkusszió

A pille által kiváltott nyelőcsőkárosodás klinikai környezetben több okból is aluldiagnosztizált lehet: (1) a klinikusok gyakran a szokásosabb és súlyosabb problémákra gondolnak, mint például akut koronária szindróma vagy tüdőembólia, amelyek gyakran súlyos, néha pleuritikus jellegű mellkasi fájdalommal jelentkeznek, ami szintén összefügghet a tabletták okozta nyelőcsőgyulladással; (2) a betegekről feltételezhető, hogy súlyos savas reflux vagy gastrooesophagealis reflux betegségben szenvednek, ami a tabletták okozta nyelőcsőkárosodáshoz képest gyakoribb tünetegyüttes; (3) a tabletták okozta nyelőcsőgyulladást kiváltó gyógyszerek némelyike vény nélkül kapható gyógyszer vagy olyan gyógyszer, amelyet esetleg évek óta biztonságosan szednek (pl. tetraciklin) nyelőcsőkárosodás nélkül, és ezért nem tekintették őket a tüneteikhez hozzájárulónak; és (4) a tabletták okozta nyelőcsőkárosodás nem tekinthető ritka entitásnak, mivel nem jelentik rutinszerűen, sőt nem is ismerik fel. E tényezők miatt előfordulhat, hogy a tabletták okozta nyelőcsőkárosodást nem is veszik figyelembe. Ez azért jelent problémát, mert a kórokozó felismerésének elmulasztása a károsító szer késői abbahagyását vagy a betegnek a jövőbeni sérülés elkerülése érdekében a megfelelő utasítás elmulasztását eredményezheti. Ez szükségtelen és téves értékeléshez vezethet, amely más betegségekre irányul, és ez végső soron növeli a morbiditást és az egészségügyi ellátás költségeit.6

Az első ismert gyógyszer okozta nyelőcsősérülésről Pemberton számolt be 1970-ben egy szájon át szedett káliumot szedő betegnél.9 A mai napig több mint 1000, több mint 100 különböző gyógyszerrel kapcsolatos esetről számoltak be az irodalomban. A valódi előfordulási gyakoriság ismeretlen, és becslések szerint sokkal magasabb, mivel a diagnózist gyakran figyelmen kívül hagyják, és az enyhe klinikai tünetekkel járó eseteket nem jelentik vagy tévesen refluxoesophagitisszel diagnosztizálják.7,10

A tabletták okozta nyelőcsőgyulladásban különböző tényezők játszanak szerepet. Először is a gyógyszer káros hatása a nyelőcső falára, különösen a hosszabb érintkezés után, másodszor pedig a beteg vagy személyes tényezők. A leggyakrabbanazonosítható ok a személyes tényező. Dag és munkatársai10 megállapították, hogy a leggyakoribb személyes tényezők a gyógyszer szedése közbeni elégtelen vízfogyasztás (41,6%) és a fekvő helyzet a gyógyszer szedése közben (22,9%). A gyógyszer nyelőcsőfalra gyakorolt káros hatása a 4 ismert mechanizmus valamelyikén keresztül történhet: (1) maró hatású savas oldat keletkezése (pl. vas-szulfát és aszkorbinsav); (2) maró hatású lúgos oldat keletkezése (pl. alendronát); (3) a nyelőcső nyálkahártyájával érintkező hiperozmoláris oldat (pl. kálium-klorid); és (4) közvetlen toxicitás a nyálkahártyára (pl. tetraciklin). Sok gyógyszer esetében a károsodás mechanizmusa nem sorolható be az ismertek egyikébe sem.6

A jelentések szerint a tabletták okozta nyelőcsőgyulladás egyik kockázati tényezője az idősebb kor (⩾65 év), mivel több időt töltenek fekvő helyzetben és több gyógyszert használnak (polifarmácia), valamint a nyelőcső motilitásának csökkenése és a megnagyobbodott szívből eredő nyelőcsőközépi kompresszió is kimutatták, hogy időseknél tabletták okozta nyelőcsőgyulladást okozhat.4,11,12. Egy másik tanulmány szerint a nyelőcső tranzitideje időseknél jelentősen alacsonyabb.13 Érdekes, hogy esetsorozatunkban 26 éves korú betegnél és 59 éves átlagéletkorú betegeknél azonosítottunk nyelőcsőgyulladásos esetet. Ennek oka az, hogy esetsorozatunkban kizárólag a clindamycin által kiváltott nyelőcsőgyulladást vizsgáltuk, amely egy olyan antibiotikum, amelyet gyakran írnak fel és alkalmaznak fiatalabb korosztályban, szemben más gyógyszerekkel, mint például NSAID, vérnyomáscsökkentők és biszfoszfonátok, amelyeket gyakrabban írnak fel az idősebb populációnak.7,11

Az egyéb jelentésekkel ellentétben, amelyekben a tabletták okozta nyelőcsőgyulladás túlnyomórészt nőknél fordul elő,7,10,12 a mi betegeink közül csak 2 volt nő (25%). Ez a túlsúly annak tulajdonítható, hogy a nők több gyógyszert kapnak, mint a férfiak, például emepronium-bromidot, amelyet a vizeletürítési gyakoriság enyhítésére használnak, ami gyakoribb a nőknél,14 kálium-klorid tablettát, amelyet szintén gyakrabban írnak fel reumás szívbetegségre, ami gyakoribb a nőknél, és biszfoszfonátokat csontritkulás kezelésére12 . Esetsorozatainkban, amelyek kifejezetten a klindamicin-indukált oesophagitist vizsgálják, a férfiak vannak túlsúlyban, amit a megfelelő gyógyszerbevitel betartása okozhat.

A tablettás oesophagitis jellemzői a mellkasi fájdalom és az odynophagia. Valamennyi betegünknél az első megjelenési forma az odynophagia volt, amely tünet többnyire a clindamycin szedését követő első napon alakult ki. Dag és munkatársai10 egy esetsorozatában arról számoltak be, hogy a gyógyszer okozta fekély legjelentősebb klinikai tünete az odinophagia volt (79,1%), a következő gyakori tünet a retrosternális/ mellkasi fájdalom (62,5%), majd a dysphagia (47,9%). Más szerzők szerint a gyógyszer okozta nyelőcsősérülés leggyakoribb tünete a retrosternális/ mellkasi fájdalom (71,8%), majd az odinophagia (38,5%) volt.7 A fájdalom fokozódhat, ha további adagokat veszünk be a jogsértő gyógyszerből, ételből vagy folyadékból. A tünetek általában akutak, és gyakran a károsító gyógyszer lenyelésével hozhatók összefüggésbe. Ezek a tünetek órákon belül és akár 10 nappal a gyógyszeres kezelés megkezdése után is kialakulhatnak. A nyelési zavar, amely ritkább, mint a mellkasi fájdalom vagy az odinophagia, az esetek 20-40%-ában jelentkezik, és általában súlyos gyulladásos szűkületet vagy szűkület kialakulását jelzi.2,9,15

A nyelőcsőgyulladás diagnózisának segítésére endoszkópia vagy röntgenvizsgálat alkalmazható. Az endoszkópiát fontosabbnak tartják, bár a kettőt összehasonlító vizsgálatokat nem végeztek. Az endoszkópia lehetővé teszi a közvetlen vizsgálatot, a biopszia-vételt, a citológiai mintavételt és a mikrobiológiai vizsgálatokat.6,9Minden betegünknél végeztünk endoszkópiát, és adataink összesen 8 betegről szólnak, 4 betegnél a közép-distalis nyelőcsőben, 3 betegnél a középső nyelőcsőben és 1 betegnél a distalesophagusban van fekély. Ezek az eredmények összhangban vannak egyes tanulmányokkal, amelyek megállapították, hogy a legtöbb klindamicin-indukált nyelőcsőgyulladás a nyelőcső disztális vagy középső részén található.Rivera Vaquerizo és munkatársai9 beszámoltak egy klindamicin-indukált nyelőcsőfekély esetéről, amely 2 felszíni fekély jelenlétét mutatta ki 30 cm-en, és további 2 mély, morzsolódó-felületes fekélyt 28 cm-en. Sutton és Gosnold16 szintén számolt be orális klindamicint (DalacinC®) követően kialakult nyelőcsőfekélyről, és 2 nekrotikus fekélyt találtak környező hyperaemiával a nyelőcső elülső és hátsó falán, 25 cm-re a metszőfogaktól.

A fekély, amelyet az endoszkópia során találtunk, többnyire lokalizált magányos vagy többszörös fekélyek formájában jelentkezett, élesen meghatározott határokkal (1. ábra). A mechanizmus, amellyel a klindamicin sérülést okoz, az, hogy oldatban oldva alacsony savas pH-értékkel rendelkezik. Ez a tulajdonsága a nyelőcső falának sérülését okozhatja, leggyakrabban lokalizált diszkrét fekélyt. Kim és munkatársai7 tanulmánya szerint a csókolózó fekély (egymással szemben elhelyezkedő fekélyek) az esetek 43,6%-ában fordul elő. Azonban a csókolózó fekélyt a tabletták okozta nyelőcsőgyulladáson kívüli esetekben is találtak.17 Ezért a csókolózó fekély önmagában nem igazolja a tabletták okozta nyelőcsőgyulladást.

Nem bizonyult előnyösnek semmilyen specifikus kezelés a tabletták okozta károsodás betegségprogressziójának megváltoztatásában. Ezeknek a betegeknek a kezelése a tünetek ellenőrzésére, a savas reflux okozta szuperponált károsodás megelőzésére, a megfelelő hidratáció vagy vízbevitel fenntartására és a vétkes gyógyszer elhagyására irányul.6 A tünetek általában a vétkes gyógyszer elhagyásától számított egy héten belül elmúlnak, és a specifikus terápia nélkül is az elváltozások gyógyulásával járnak együtt.15 Betegeinket PPI-vel és szukralfáttal kezelték, és a tünetek egy héten belül megszűntek. Ezért ebben az esetsorozatban nem végeztünk utólagos endoszkópiát, mivel a kezelés célja a tünetek kontrollálása. Ezenkívül a szükségtelen endoszkópia megnövekedett morbiditással és költségekkel járna a beteg számára. Ha a 8 napos kontroll során nincs klinikai javulás, az endoszkópiát meg kell fontolni.10

A potenciálisan károsító gyógyszerek megfelelő adagolása segít elkerülni a nyelőcsősérülés előfordulását. A tabletták okozta nyelőcsőgyulladás kockázati tényezőinek értékelésénél külön kell értékelni a gyógyszereket önmagukban és a betegtényezőket. Megelőzésként a következő ajánlásokat fogalmazzuk meg: (1) a gyógyszereket legalább 8 uncia tiszta folyadékkal kell lenyelni; (2) a betegeknek a gyógyszer bevétele után legalább 30 percig egyenesen kell maradniuk; (3) olyan betegeknél, akiknél a tabletták okozta sérülés potenciálisan megnövekedett kockázata áll fenn (pl. képtelenség a korábbi utasítások betartására, rossz nyelőcsőmotilitás, a nyelőcső lumenének anatómiai károsodása), alternatív, biztonságosabb gyógyszereket kell keresni, vagy gondosan mérlegelni kell a gyógyszer kockázatát és előnyeit a betegséggel szemben, amelyhez a gyógyszer szükséges.6,18. A decubitus helyzetben lévő betegeknél a gyógyszert ülő helyzetben kell bevenni; ha az ülés nem lehetséges, 30°-os fekvő helyzet segíthet a gravitációs erő segítségével.19