Az egészségügyi ellátás költségtérítési mechanizmusai közé tartozik a fizetés, a szolgáltatási díj (FFS), a fejkvóta, a teljesítményalapú fizetés (P4P) és a diagnózisalapú fizetés (DRG-k, diagnózissal kapcsolatos csoportok). A legtöbb országban vegyes rendszerek működnek, amelyek e mechanizmusok bármelyikét vagy mindegyikét tartalmazhatják, de egyik rendszer sem vált általánossá, talán az egyes mechanizmusok erősségei és gyengeségei, valamint az adott társadalmi, politikai és gazdasági környezetben való megvalósíthatóságuk miatt. Bár ezek a mechanizmusok különböző mértékben díjazzák az egészségügyi ellátás mennyiségét, összetettségét és minőségét, mindegyik hatékonyabban működhetne, ha integrálódna a fejlődő egészségügyi információs technológiába (HIT).
A jelenlegi térítési mechanizmusoknak egyaránt vannak erősségei és gyengeségei (1). A bérrendszerek esetében nincs ösztönzés az ellátás egy bizonyos fokának nyújtására. Az FFS-ben az egyes ellátási tételeket utólag térítik meg, de a túlzott szolgáltatások és a szükségtelen vagy nem megfelelő ellátás ösztönzőleg hathat. A prospektív fizetési vagy fejkvóta-rendszerek esetében, mint például az Egyesült Államokban az egészségfenntartó szervezetek vagy a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat, minden egyes felvett beteg után előre meghatározott összeget fizetnek. Bár ezek a rendszerek ösztönzik a költségcsökkentést és a megelőző ellátást, a jövedelem növelése érdekében elősegíthetik az alulkezelést, a komplex betegek túlzott beutalását és az egy szolgáltatóra jutó nagy betegszámot, ami növeli a munkaterhelést és csökkenti az ellátás minőségét. A DRG-rendszerben, amelyet elsősorban a kórházak kártalanítására használtak, a kifizetés az eseteknek az egészségügyi ellátás “termékeit” meghatározó csoportokba történő besorolásán alapul, és az egyes csoportokba tartozó betegekről feltételezik, hogy hasonló diagnózissal rendelkeznek, és azonos mennyiségű szolgáltatást igényelnek. A DRG-rendszer az FFS-hez hasonlóan megpróbálja a térítést a nyújtott ellátás mértékéhez kötni, de hátrányai közé tartozik az upcoding, a túlkezelés és a túlzott mértékű visszafogadás. Végül a P4P-rendszerek, mint például az Egyesült Államokban a Medicare-visszatérítésre használt rendszer, megpróbálják a fizetést a minőséghez kötni, általában úgy, hogy a meghatározott eredmények tekintetében nyújtott teljesítményt összehasonlítják a múltbeli teljesítménnyel vagy más szolgáltatók teljesítményével. A költségtérítés és a minőség összekapcsolása azonban jelentős erőfeszítéseket igényel az ellátási folyamatok vagy eredmények szigorú mérései alapján történő teljesítményértékeléshez.
Ikegami (2) azzal érvelt, hogy a bér-, fejkvóta-, DRG- és P4P-rendszerek hiányosságai miatt az FFS-rendszer egyszerűbben kezelhető, mivel kevésbé összetett mechanizmusokat igényel a megfelelő működés biztosításához. Rámutat, hogy “a DRG-k és a P4P jól megtervezett betegazonosítási, osztályozási, nyilvántartási és ellenőrzési rendszereket igényel”. Az általa leírt folyamat azonban, amely Japánban a díjszabás által szabályozott fizetési rendszert jellemzi, még mindig szigorú dokumentációs, számlázási, ellenőrzési, orvosi auditálási és díjmódosítási folyamatokat igényel, olyan folyamatokat, amelyek a capitációs, DRG- és P4P-rendszerek esetében is szükségesek lehetnek, és amelyeket ezekben a rendszerekben nem kisebb hatékonysággal hajtanak végre. A térítési rendszer kialakításának kihívása nemcsak a megfelelő mechanizmusok kiválasztásában rejlik, hanem a legoptimálisabb működésük biztosításához szükséges információk hatékony megszerzésében, feldolgozásában és felhasználásában is.
Az egészségügyi ellátás bármely térítési mechanizmusának figyelembe kell vennie az ellátás mennyiségét, összetettségét és minőségét. Mivel a nagyobb számú beteg ellátása nagyobb erőfeszítést igényel az orvosoktól, ésszerűnek tűnik, hogy legalább részben a mennyiség alapján térítsenek. Azonban nem minden eset egyforma, és szükség van az esetek összetettségét figyelembe vevő mechanizmusra, hogy a bonyolultabb betegek ellátása nagyobb kompenzációt eredményezzen. Végül a minőség alapján történő térítés ösztönzőleg hathat az ellátás javítására, ami mind a betegek, mind az egész egészségügyi rendszer számára előnyös lehet.
Nehéz lenne egyetlen térítési mechanizmussal díjazni az ellátás mindhárom dimenziójának teljesítményét, de a mechanizmusok kombinációja megvalósítható lenne. A mennyiségi kompenzáció egy olyan fejkvóta-mechanizmust alkalmazhatna, amelyben a szolgáltatók vagy egy előre meghatározott összeget kapnak betegenként, vagy pedig fizetést, és elvárják, hogy meghatározott számú beteget lássanak el. A fizetés vagy a fejkvóta összegét a DRG-rendszer segítségével a komplexitáshoz lehetne igazítani. A fent említett hiányosságok elkerülése érdekében az egy szolgáltatóra jutó, így kiigazított betegmennyiséget olyan meghatározott céltartományokkal lehetne korlátozni, amelyek ésszerű időt biztosítanak a minőségi ellátás nyújtására. A keletkező alapjövedelmet ki lehetne egészíteni a főbb DRG-khez kötött, meghatározott folyamat- vagy eredményminőségi méréseken nyújtott teljesítményt jutalmazó növekménynyel. A teljesítménymutatókat úgy lehetne megtervezni, hogy korlátozzák a lehetséges túl- és alulkezelést, valamint az esetleges túlkódolást, részben a betegek bemutatása és a kezelésre vonatkozó szakértői normák alapján. A közösségi normák alatti teljesítmény a visszatérítés befolyásolásán túl a szakértői értékelésre és a szolgáltatói oktatási beavatkozásokra is ösztönözhetne.
A visszatérítési mechanizmusok megfelelő működéséhez szükséges információk megszerzése és feldolgozása jelentős időt és erőfeszítést igényel, és a korlátozott emberi erőforrások valószínűleg hozzájárultak ahhoz, hogy a mechanizmusok végrehajtása különböző környezetben nem hatékony, sőt kudarcba fulladt. A kialakulóban lévő HIT, különösen az elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) optimálisabb használata azonban javíthatja bármely térítési rendszer pontosságát, hatékonyságát és végső soron megvalósíthatóságát.
Az EMR-t a betegadatok digitális formátumú tárolójaként definiálták (3). Bár jelentős előrelépést jelent a papíralapú nyilvántartáshoz képest, használata jelenleg a betegellátás dokumentálásához szükséges adatbevitelre korlátozódik, ami nem bizonyítottan értékes feladat (4). Ritka kivételtől eltekintve kevés hangsúlyt fektetnek a bevitt információk egyéb lehetséges felhasználására. Ezekben az információkban azonban nagy lehetőségek rejlenek az orvosi ellátás valamennyi aspektusának nyomon követésére, beleértve annak mennyiségét, összetettségét és minőségét, valamint a teljesítmény és a költségtérítés összekapcsolására. Az EMR-t nem csupán dokumentálásra kell használni, hanem az adatok összegyűjtésére, szintetizálására és elemzésére, normatív szabványokkal való összehasonlítására, valamint olyan minták és eltérések felderítésére, amelyek hatással lehetnek mind a költségtérítésre, mind az ellátás javítására. A szolgáltatói munkafolyamatok, az értékelés és a kezelések megfelelőségét és hatékonyságát nyomon lehetne követni és elemezni. A betegek mennyiségéről és összetettségéről felhalmozott adatok irányíthatnák az alapvisszatérítést, legyen szó akár a fizetésigazolásról, akár a fejkvótajövedelemről. Az egyes DRG-khez kapcsolódó, meghatározott intézkedésekkel kapcsolatos teljesítményt minden egyes szolgáltató esetében nyomon lehetne követni, össze lehetne hasonlítani a korábbi teljesítménnyel és a megállapított referenciaértékekkel, és ez képezné az ösztönző kifizetések (P4P) alapját.
Az EMR-t jelenleg elsősorban az egészségügyi szolgáltatók használják, de az egészségügyi rendszer valamennyi érdekeltje használhatná. Támogatták a betegek által generált adatok integrálását az EMR-be (5), és egyes EMR-ekben a betegek megtekinthetik saját egészségügyi dokumentációjukat, megújíthatják receptjeiket, időpontot kérhetnek és kommunikálhatnak a szolgáltatókkal. A betegek bevonását ki lehetne terjeszteni a panaszok és tünetek felvételére, a betegség lefolyásának és a terápiára adott válasznak a nyomon követésére, valamint a megfelelés és az ellátással való elégedettség értékelésére. A betegoktatás és a megelőző ellátás moduljait is be lehetne építeni, és az interaktív vizuális prezentációk, a személyes elektronikus eszközök és a hangfelismerő technológia megkönnyíthetné a nyilvántartással való interakciót. A bevitt információkat nyomon lehetne követni és elemezni nemcsak a minőség javítása, hanem a komplexitás meghatározása, a DRG-kijelölés pontosságának növelése, az upcoding megelőzése és a méltányos díjazás biztosítása érdekében is.
Az EMR-t használva az egészségügyi szervezetek, például kórházak, klinikák vagy orvosi csoportok folyamatosan nyomon követhetnék az ellátási folyamatot, hogy előre jelezzék a változó erőforrásigényeket és javítsák az ellátás hatékonyságát. Az EMR-ből származó adatok segíthetnének a valós idejű költségvetések létrehozásában, amelyek táblázatba foglalják a kiadásokat, a költségtérítést és a jövőbeli erőforrás-elosztást. A kórházi szolgáltatók gyakorlata, a referenciaértékeknek való megfelelés, valamint a betegek elégedettsége és eredményei nyomon követhetők a minőségjavítási folyamat támogatása és a tanúsító szervek szabványainak betartása érdekében.
A finanszírozási források, például a biztosítótársaságok vagy kormányzati ügynökségek közvetlenül az EMR-ből szerezhetnek adatokat a visszatérítés irányításához. Egységes követelményeket kellene megállapítani az információk kinyerésére és a visszatérítés alapjául szolgáló kritériumokra vonatkozóan, és mechanizmusokra lenne szükség a betegek magánéletének biztosításához, de a közös számítógépes rendszer által elősegített átláthatóság minden érdekelt fél számára elősegíthetné a méltányosságot, a hatékonyságot, a gazdaságosságot és a kölcsönös bizalmat. A díjak megállapítása összetett és szükségszerűen önkényes folyamat, amelyet a helyi gazdaságok által diktált konszenzussal kell megvalósítani, de a számítógép megkönnyítheti a díjak időszakos felülvizsgálatát azáltal, hogy feltárja az egyes betegségek vagy DRG-k kezeléséhez szükséges ellátás összetettségét és megfelelőségét.
Az orvosok szemszögéből nézve a jelenlegi EMR-ek nehézkes, nem hatékony és fárasztó használatúak (6). Kialakításukat intuitívabbá kell tenni, kevésbé kell zsúfolni őket idegen információkkal, és felhasználóbarátabbá kell tenni őket – ezek a tulajdonságok összefüggésbe hozhatók az EMR sikeres bevezetésével (3,7). A legtöbb EMR-t olyan programozók tervezik, akik nem nyújtanak egészségügyi ellátást, pedig az orvosi gyakorlat olyan egyedi munkafolyamatokat foglal magában, amelyek a nem egészségügyi szolgáltatók számára nem nyilvánvalóak. Az orvosok munkafolyamatainak részletes tanulmányozásának kellene irányítania az EMR tervezését, vagy az EMR-eket programozói ismeretekkel rendelkező gyakorló orvosok tervezhetnék. Az EMR szempontjait az egyes orvosi szakterületek vagy alszakterületek tekintetében egyénre kell szabni a dokumentáció, az adatlekérdezés, az elemzés és az adott szakterületre jellemző díjazási mechanizmusok optimalizálása érdekében.
Ikegami megállapítja, hogy mivel az orvosokat nem képzik ki a hatékony gyakorlatra, a DRG, P4P és prospektív fizetési rendszerek hatékonysága korlátozott lehet (2). Ezeket a korlátozásokat azonban le lehet küzdeni az orvosi gyakorlat hatékonyságának növelésével, amely célt az EMR-nek az orvosok formális képzésében és az orvosi továbbképzésben való alkalmazásával lehetne elősegíteni. Az egyes orvosi szakterületek esetében az orvosi ellátás túlnyomó többsége egy nagyon jól meghatározott standard tartományba esik, és a számítógép képes észlelni az ezen a tartományon kívüli eltéréseket, segíthet a gyakorlat nyomon követésében és irányításában, és visszajelzést adhat a továbbképzéshez. Ennek a folyamatnak a részeként az EMR tartalmazhatna irányelveket, referenciaanyagokat, valamint gyors online hozzáférést a főbb szakirodalmi adatbázisokhoz és eredeti cikkekhez. Az egyes betegnyilvántartások automatikusan hivatkozhatnak oktatási anyagokra azáltal, hogy az adatbázisokban található kulcsszavakat összekapcsolják az EMR-en belüli DRG-kkel. A gyakori kezelésekre vonatkozó általános szabványosított rendeléskészleteket minden egyes orvosi szakterület számára el lehetne fogadni, és ezek használata az EMR-en belül (számítógépes szolgáltatói rendelésbevitel) segíthetne a gyakorlat irányításában. Ebben a tekintetben kimutatták, hogy az EMR ténylegesen befolyásolhatja a szolgáltatók által hozott döntéseket (3).
Az egészségügyi ellátás optimális térítésének nemcsak a nyújtott ellátás mennyiségét, hanem annak összetettségét és minőségét is figyelembe kell vennie. Az ehhez szükséges mechanizmusok az információk felhalmozását, szintézisét és értelmezését igénylik a díjazás irányításához, miközben egyidejűleg javítják az ellátás hatékonyságát és minőségét. Az EMR ideálisan alkalmas arra, hogy központi szerepet játsszon ennek a célnak az elérésében, és az e szerep kiterjesztésére szánt erőforrások befektetése valószínűleg az egész egészségügyi rendszer javát szolgálja.