Psychosis of Epilepsy: Pszichózis egy negatív folyamatos elektroenkefalogrammal rendelkező betegnél

Megállapítottuk, hogy az epilepsziás betegeknél megnő a pszichotikus zavarok kialakulásának aránya (1). Az általános populációban a pszichotikus zavar kockázata 0,4-1%, de ez a kockázat az epilepsziás betegek körében 5,6%-ra emelkedik (2, 3). Érdekes, hogy a fordítottja is igaz: a pszichotikus zavarban szenvedő betegek körében a pszichotikus zavar kialakulásának kockázata 2,3-szor nagyobb, mint az általános populációban (4).

Az alábbi eset rávilágít arra, hogy a klinikusoknak ébernek kell lenniük az epilepsziás betegek pszichózisára, és fel kell ismerniük a pszichózis kialakulásának kockázati tényezőit, ha a rohamok rosszul kontrolláltak. Az epilepsziás pszichózisra vonatkozó szakirodalmat is áttekintjük és megvitatjuk.

Elleneset

U 44 éves nő, akinek kórtörténetében 4 éves korától kezdődően fókuszos, tudatzavarral járó rohamokat észleltek, és pszichiátriai előzményei nincsenek. Intézményünk epilepszia-megfigyelő osztályára (EMU) felvették folyamatos elektroenkefalogram (cEEG) monitorozásra rosszul kontrollált rohamok miatt. A beteget egy külső kórház sürgősségi osztályáról szállították át, amikor azzal a félelemmel jelentkezett, hogy édesanyja meg akarja ölni. Az EMU-ra való felvétel során nem észleltek rohamot, és a cEEG nem mutatott epilepsziás kisüléseket. A kórházi kezelés alatt nem észleltek nyilvánvaló paranoiát, és 3 nap klinikai rohammentességet követően ambuláns követésre bocsátották.

Hat nappal a hazabocsátás után a beteget újabb önkéntelen mozgások miatt újra felvették. Viselkedése most már szervezetlenebb volt: gondolattársításai lazák voltak, és gyakoriak voltak az arc grimaszolásának epizódjai, a felső végtagok szabálytalan, komplex, kétoldali, kétoldali csapkodása és a beszéd leállása. Otthoni antiepileptikum (AED) szérumszintjei mind szubterápiásak voltak, akárcsak a levetiracetam szintje (nem szerepelt az otthoni kezelésében). A kezelőcsoportja úgy vélte, hogy röviddel azután, hogy az első EMU-ról elbocsátották, abbahagyhatta a gyógyszerszedést, és rohamot kapott. Pszichiátriát kerestek fel, mert pszichózissal kapcsolatos aggodalmak merültek fel.

A pszichiátria értékelte U asszonyt, és a nővérétől olyan járulékos információkat kapott, amelyek arra utalnak, hogy a betegnek nem volt pszichózisa az induláskor. Közvetlenül az EMU-ra történő első felvételét megelőzően azonban, és miután egy külső kórházban levetiracetamot kapott, nem aludt tovább, és azt kezdte hinni, hogy a családja megpróbálja megmérgezni az ételét. A betegnek néhány évvel korábban volt egy hasonló paranoid epizódja, szintén közvetlenül a levetiracetam-kezelést követően, ami pszichiátriai kórházi kezeléshez vezetett egy külső kórházban.

A külső nyilvántartások áttekintése azt mutatta, hogy U asszony 5 évvel korábban került kórházba. Az akkori cEEG temporális lebeny epilepsziára utalt, paranoid téveszméi miatt lehetséges interiktális vagy posztiktális pszichózissal. A páciens nővérének akkori története arra utalt, hogy a páciensnek pszichózisa volt, amely kizárólag akkor fordult elő, amikor a rohamok nem voltak kontrollálva.

Az U asszony második EMU felvételének estéjén a cEEG bitemporális intermittáló éles aktivitást mutatott, jobb temporális lassulással. Azt mondta, hogy alvása rendszertelen volt, és óránként felébredt. A 2. kórházi napon, röviddel az elalvás után 3,5 perces rohamot kapott, amelyet a cEEG és a videomonitorozás rögzített. E roham alatt a beteg emlékezett arra, hogy felébredt álmából és “ijedtnek” érezte magát. Ezután elvesztette az eszméletét, és a felső végtagok kétoldali kiegyenesedését mutatta vívó pózba, majd az alsó végtagok kerékpáros mozgását. A cEEG ekkor homloklebenyi rohamot mutatott, jobb oldali temporális tüskékkel, amelyek nagyobb számban voltak jelen, mint bal oldaliak, ami kétoldali független epileptiform fókuszokra utal.

A felvétel során U asszony mentális státuszvizsgálata az absztrakt gondolkodás, a koncentráció, a számolás és a rövid távú memória károsodását mutatta. Következetesen tagadta a paranoiát. A 4. kórházi napon elkezdte visszautasítani az olyan kezelési javaslatokat, mint az AED és az antipszichotikumok, és arra kezdett összpontosítani, hogy azonnal haza kell mennie. Nővére és édesanyja többszöri próbálkozás után sem volt telefonon elérhető.

A kórház 5. napján a beteg követelte az elbocsátást. Nem felelt meg a fekvőbeteg-pszichiátriai felvételi kritériumoknak, és minimálisan képes volt kifejezni az elbocsátás kockázatait, ezért orvosi tanács ellenére kijelentkezett.

Miután U asszonyt elbocsátották, édesanyja elmondta a neurológiai csapatnak, hogy kerülte a csapat telefonhívásainak megválaszolását, mert a beteg a nap folyamán több tucatszor hívta a kórházból. A felvétel előtt a beteg nem volt hajlandó enni, mert attól tartott, hogy a családja megmérgezi, és otthon csak zabpelyhet evett lezárt dobozokból. A beteg a gyanakvása miatt a rohamellenes gyógyszereket sem szedte otthon.

Diszkusszió

U asszony pszichózis és rosszul kontrollált rohamok esete rávilágít annak fontosságára, hogy a neurológusok és pszichiáterek tisztában legyenek az epilepsziás pszichózis (POE) négy kategóriájával. A pszichózisnak az iktális eseményhez való kapcsolódása az alapja annak, hogy a POE különböző típusait hogyan kategorizálják. A POE két fő kategóriája az interiktális pszichózis és a posztiktális pszichózis (5). Az irodalomban leírt egyéb jelenségek közé tartozik az “erőltetett normalizáció”, amelyben a pszichózis annál rosszabbodik, minél távolabb kerül az egyén az iktális eseménytől (6), valamint az AED-indukált pszichózis (amely közismerten a levetiracetamhoz kapcsolódik) (5, 7). Amint azt U. asszony levetiracetam-kezelés utáni pszichózisának története mutatja, az AED-indukált pszichózis kockázati tényezői közé tartozik a női nem és a halántéklebeny érintettsége (7). U asszony pszichózisa azonban a negatív levetiracetam-szérumszint kimutatása után is folytatódott. A szakirodalomból nem világos, hogy a posztiktális pszichózis előzménye hajlamosít-e az AED-indukált pszichózisra, vagy fordítva.

Posztiktális pszichózist diagnosztizálnak, ha a roham és a pszichózis kezdete között 24-48 órás – de legfeljebb 7 napos – késés van, és ha a pszichózis 15 óra és 2 hónap között tart, és a pszichózisnak nincs nyilvánvalóbb oka (AED indukálta, status epilepticus stb.). A posztiktális pszichózis az epilepsziás személyek 3,7%-ánál fordul elő, és önkorlátozó jelenség (3). Általában a betegek általában mániára utaló jellegzetességeket tapasztalnak, például grandiózus, vallásos téveszméket (5). Ezt általában álmatlansági időszak előzi meg, mint ahogyan azt U. asszony esetében láttuk (6).

Az interiktális pszichózist a rohamtevékenység időzítésétől független pszichózis jellemzi, és az epilepsziás személyek 2,2%-ánál fordul elő (3). Fenomenológiailag az interiktális pszichózis nagyon hasonlít a primer pszichotikus zavarokhoz, de megkülönbözteti az epilepszia kezdete után kezdődő pszichózis. Az interiktális pszichózis dezorganizált gondolkodással, paranoiával, parancs hallucinációkkal és negatív tünetekkel jelentkezik (3).

A posztiktális pszichózis kockázati tényezői közé tartozik a temporális lebeny epilepszia, a kétoldali rohamfókuszok, az epilepszia korábbi kezdete, a károsodott intellektuális funkció és az ictalis félelem jelenléte, amelyek mindegyike jelen volt U. asszonynál, kivéve a károsodott intellektuális funkciót (8). A POE idegrendszeri képalkotása megnagyobbodott kétoldali amygdalára utal (9). A POE és a skizofrénia hasonló neurobiológiájára vonatkozóan javasolt elmélet szerint a temporális lebenyek és a limbikus rendszer túlműködése, a frontális kéreg diszfunkciójával párosulva, mindkét szindróma esetében a pszichotikus élmények kialakulásához vezethet (9).

A gyógyszer okozta pszichózisban a károsító szert el kell kerülni. Postiktális és interiktális pszichózisban a görcskontroll antiepileptikumokkal indokolt, azonban antipszichotikumok is javallottak, mivel ezek a szerek csökkentik a pszichotikus epizódok időtartamát (1, 8, 10). A riszperidon és a kvetiapin viszonylag biztonságos olyan betegek esetében, akiknek a kórtörténetében már szerepelnek rohamok (1, 10).

Következtetések

M kisasszonynál a levetiracetam és a negatív cEEG után jelentkező pszichózis kezdeti megjelenése AED által kiváltott pszichózisra utalt, valószínűleg pszichogén nem epilepsziás rohamokkal; azonban a pszichózis elhanyagolható levetiracetam-szérumszint mellett is fennállt. Végül a későbbi cEEG-n kétoldali temporális és frontális rohamokat találtak nála. Pszichózisának röviddel az antiepileptikumok be nem tartása után bekövetkezett kezdete, a közelmúltbeli álmatlanság és a kétoldali rohamfókuszok POE-re, valószínűleg posztiktális pszichózisra utalnak. Ez az eset rávilágít annak fontosságára, hogy a klinikus ismerje a különböző POE-típusok klinikai jellemzőit, különösen azért, mert a roham és a pszichózis közötti idővonalat nehéz lehet tisztázni egy rövid kórházi kezelés során.

Főbb pontok/klinikai gyöngyszemek