Salzmann Nodular Degeneration

Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.

Etiológia

Mostanáig nem írtak le specifikus ok-okozati etiológiát. Anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy ez a betegség krónikus szaruhártya-rendellenességeket követően jelentkezhet; sok eset azonban idiopátiásnak tűnik, és olyan betegeknél fordul elő, akiknek a kórtörténetében nem szerepel keratitis. Genetikai okokat is leírtak.

Rizikófaktorok

A Meibomi mirigyek működési zavara a leggyakoribb társuló állapot. Kimutatták, hogy az SND együtt fordul elő olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében szemfelszíni betegség szerepel, beleértve a phlyctenulosist, a vernális keratoconjunctivitist, az interstitialis keratitist, a trachomát, a skarlátot, a kanyarót és más vírusos betegségeket. SND előfordulhat krónikusan száraz szemű, krónikus blepharitisben, trichiasisban, korábbi szemsérülésben és műtét után (beleértve a szürkehályog eltávolítását is) szenvedő betegeknél is. Az SND-t Crohn-betegséggel kapcsolatban is leírták. További feltételezett összefüggések közé tartozik a kontaktlencse-használat és a szaruhártya perifériás vaszkularizációja.

Epidemiológia

Az esetek 72%-88%-a nőknél fordul elő. Az SND gyakoribb a kaukázusi nőknél az élet 6. évtizedében, de a serdülőkor közelében kezdődően minden korosztályban, férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulhat. A betegség az esetek 58%-67%-ában kétoldali.

Általános patológia

A H&E festés tipikus jelei közé tartozik a hiányzó vagy megtört Bowman-réteg és a csomók fölötti elvékonyodott hám, valamint a rendezetlen szubepithelialis kollagénfibrillumok (1. ábra).

1. ábra. Egy hialinizált anyagból álló csomó látható, amely a fölötte lévő gyengült szaruhártya-hám emelkedését okozza. A góc perifériája felé a Bowman-réteg defektusa is látható (jobb oldalon).

Az in vivo konfokális mikroszkópia normális hámot mutat a központi szaruhártyán, ritka szubbazális idegrostokkal, amelyek megnövekedett vastagságot mutatnak és hiányzik az elágazás. Esetenként e rostok körül fényvisszaverő sejtes elemek láthatók. A szaruhártya sztrómában lévő idegrostok szintén abnormálisak, mivel elágazásaik nagyon vastagok és kanyargósak, erősen fényvisszaverő szegmensekkel, és “granuláris aspektusú pályákat” tartalmaznak. Ezek az abnormális strómaidegek hasonlítanak a penetráló keratoplasztika után látható regenerálódó idegekre. A mély sztróma és az endothelialis komponensek nem tűnnek megváltozottnak. A Salzmann-csomók perifériás zónájában a bazális hámsejtek rendellenesen megnyúltnak tűnnek. Mind a perifériás zónában, mind a csomók központi részének szubepiteliális strómájában erősen tükröződő struktúrák (amelyek aktivált keratocitákat képviselnek) vannak jelen.

A fénymikroszkópos vizsgálat (1. ábra) a töredezett és néha hiányzó Bowman-réteg előtt hialinizált, szabálytalanul elhelyezkedő kollagénrostok sűrű lerakódását mutatja. A Salzmann-gócok fölött elhelyezkedő szövetben elcsökevényesedett hám található, amely csak 1-2 réteg diszkontinuus, megnyúlt bazális sejtet tartalmaz, a fölötte lévő 2-3 hiperchromatikus réteg mellett. A szaruhártya stroma egyenetlenül eloszló keratocitákat és rendezetlen kollagénkötegeket tartalmaz. A noduláris strómában látható keratocitákról nem mutatták ki, hogy mitotikusan aktívak; inkább az elülső stroma szaruhártya-javítás során aktivált fibroblasztokhoz vagy myofibroblasztokhoz hasonlítanak.

A morfometriai elemzés szerint a Salzmann-gócok felett elvékonyodott szaruhártya-hám (2-4-szeres) található.

Az American Academy of Ophthalmology’s Pathology Atlas virtuális mikroszkópos képet tartalmaz a Salzmann-gócos degenerációról.

Patofiziológia

Az egyik hipotézis szerint a Bowman-réteg enzimatikus pusztulása a keratociták migrációját és proliferációját eredményezi a hátsó stromából, ami az extracelluláris mátrix összetevőinek másodlagos lerakódását eredményezi a gócos területeken.

A Salzmann-gócok az extracelluláris mátrix hipercelluláris területéből állnak, amely a vékonyodott fedő szaruhártya-hám és a töredezett vagy hiányzó Bowman-réteg között látható. Az e csomókban található sejtes elemek vimentinnel festődnek (a fibroblasztokhoz hasonlóan). A csomók felett elhelyezkedő bazális hámsejtek negatívan festődnek a mátrix metalloproteináz-9-re, de pozitívan a mátrix metalloproteináz-2-re (MMP-2). Az MMP-2 normálisan nem fejeződik ki a központi szaruhártya terminálisan differenciált hámjában. Ez a fehérje képes feloldani a IV-es típusú kollagént, amely a szaruhártya epithelialis bazális membránjának fő összetevője. Az MMP-2 expressziója a Salzmann-gócok feletti bazális hámsejtekben arra utal, hogy ezek a sejtek hozzájárulhatnak a Bowman-réteg pusztulásához, ami a keratociták migrációját és proliferációját, valamint az extracelluláris mátrix lerakódását eredményezi a gócos területeken. Feltételezték, hogy az MMP-2 overexpressziója a Salzmann-gócok fölötti bazális hámsejtekben egy emelkedő góc miatt bekövetkező indukció révén következik be; azonban nem világos, hogy ezután pontosan mi okozhatta a gócok megjelenését.

A bazális hámsejtek fehérjeexpressziójának immunhisztokémiai elemzése arra utal, hogy ezek a sejtek magas metabolikus aktivitással rendelkeznek – ez a jellemző a limbus átmeneti, felerősödő hámsejtjeiben is megfigyelhető. Ez a megállapítás arra utal, hogy a hámsejtek részt vesznek a Salzmann-csomókban megfigyelhető szubepithelialis kollagénelemek kialakulásában. Ez viszont korrelál azzal a leírt klinikai összefüggéssel, amely a krónikus (a szaruhártya epithelét érintő) szemfelszíni betegséget és az SND kialakulását összekapcsolja.

Az SND patogenezisével kapcsolatban autoimmun etiológiát is feltételeztek.

A betegség patogeneziséért felelős biokémiai mechanizmusoktól függetlenül az SND a jellegzetes csomós mintázat jellege miatt klinikailag nyilvánvaló asztigmatizmust eredményezhet.

Diagnózis

Az SND diagnózisa általában klinikai úton történik. A réslámpás vizsgálat szürkésfehér vagy kékes színű csomókat mutathat a szaruhártya hámja mögött. Ezek a csomók esetenként fluoreszceinnel festődhetnek (2. ábra). A szaruhártya topográfiája jelentős szabálytalan asztigmatizmust mutathat, amely a Salzmann-gócok következtében alakul ki (3. ábra).

2. ábra. A fluoreszceinfestés kiemeli a szaruhártyán belüli diszkrét csomókat.

3. ábra. A szaruhártya topográfiai ábrázolása jelentős szabálytalan asztigmatizmust mutat egy SND-s betegnél.

A műtéti mintán végzett hisztopatológia sztrómás hegesedést, vékony fedőhámot és töredezett vagy hiányzó Bowman-réteget mutathat (lásd az 1. ábrát).

A történet és fizikális vizsgálat

A betegek általában fokozatos, fájdalommentes látásvesztéssel jelentkeznek – mind a közel-, mind a távollátás tekintetében. Előfordulhat, hogy a kórtörténetükben a fent leírtakhoz hasonló krónikus szemfelszíni betegség szerepel. A betegek “idegentest-érzésre” is panaszkodhatnak a szemük felszínén. A réslámpás vizsgálat fehér vagy kékesszürke csomókat mutathat a szaruhártyán belül (4. ábra).

4. ábra. A középső perifériás szaruhártyán belül emelkedett kékes-szürke elváltozások láthatók.

Tünetek

A csökkent látásélesség, epifóra, fotofóbia és krónikus idegentest-érzés a leggyakrabban észlelt tünetek. Az SND az esetek mintegy 15%-ában tünetmentes is lehet.

Differenciáldiagnózis

A szaruhártya hegesedése és asztigmatizmusa, szferoidális degeneráció vagy szaruhártya kopás hasonló látásélesség-romlással járhat.

Kezelés

Spontán gyógyulásról eddig nem számoltak be – a kezelés a beteg klinikai képétől függően gyógyszeres kezelést vagy a gócos elváltozások sebészi eltávolítását jelenti. A sebészeti kezelés (amennyiben javallott) általában a látásélesség gyors javulását eredményezi.

A konzervatív kezelés magában foglalhatja a potenciális kiváltó etiológia kezelését (amennyiben ismert).

Az orvosi kezelés, amely a legtöbb beteget sikeresen kezeli, magában foglalhatja a szem kenését, szteroid szemcseppeket, meleg borogatást és megfelelő szemhéjhigiéniát.

A sebészeti indikációk közé tartozik a szemkárosodás (azaz általában az “idegen test érzése”) vagy a szabálytalan asztigmatizmus miatti csökkent látásélesség.

A felületes keratectomia az esetek 90%-ában sikeresen javítja a látásélességet. A kiújulások nagyon gyakoriak (kb. 22% az átlagos 61 hónapos követési idő után); azonban a látást befolyásoló kiújulások csak az esetek 5-20%-ában fordulnak elő. Ha a felületes keratectomia után vizuálisan jelentős elülső stromális homály továbbra is fennáll, kiegészítő terápiaként fényterápiás keratectomia alkalmazható.

Egyes esetekben a felületes keratectomia könnyen leválaszthatja az emelkedett csomós szövetet a szaruhártya felszínéről, a Bowman-réteget (ha van) érintetlenül hagyva. Ezeket a műtéteket utólagos fényterápiás keratectomia követi a homogén szaruhártya létrehozása érdekében. Az ilyen esetekben a kiújulás ritka. A fényterápiás keratektómia lokális mitomicin-C-vel vagy anélkül is elvégezhető; ez az eljárás azonban rövidlátó eltolódást idézhet elő.

Más esetekben, amelyek gyakran jelentős perifériás érképződéssel járnak, nehezen eltávolítható csomókról van szó, és a felületes keratektómia után a Bowman-réteg és a felszíni stroma mélyebb defektusai maradnak. Ezekben az esetekben a műtétet követően több maszkoló/lézeres ablációs eljárásra lehet szükség a sima felület létrehozásához. A megfelelően elvégzett lézeres abláció ezekben az esetekben általában megelőzi a lamelláris és penetráló keratoplasztika szükségességét. Ezekben az esetekben gyakrabban fordulnak elő recidívák.

Az elülső lamelláris keratoplasztika ritkán szükséges. Általában csak akkor végzik el, ha a Salzmann-csomók a középső stróma felé vagy azon túlra terjednek. A keratoplasztika azonban nem feltétlenül jelent tökéletes gyógymódot erre a betegségre. Egy 1990-ben Severin és Kirchoff által végzett vizsgálat kimutatta, hogy a keratoplasztikát követő 18 hónapon belül nemcsak késői epithelialis immunválasz figyelhető meg, hanem az eljárást követően 2 hónapon belül a nem teljes reepithelizáció és a felszíni felhős opacitások kialakulásának bizonyítékai is jelentkezhetnek.5-9 év alatt.

Komplikációk

A betegséget jellemző szubepithelialis csomók irritálhatják a szemfelszínt, ami másodlagosan visszatérő szaruhártya-eróziókat, fotofóbiát, blepharospasmust és könnyezést eredményezhet. A csomók maguk is viszonylag meredek középső-perifériás szaruhártyát és laposabb központi szaruhártyát hozhatnak létre, ami hyperopiás látásváltozást eredményezhet. Kimutatták, hogy az SND jelentősebb asztigmatizmust okoz azoknál a betegeknél, akiknél a betegség több szaruhártya-kvadránst érint; következésképpen ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel van szükség sebészeti kezelésre. A betegek 7-31%-ánál perifériás szaruhártya-vaszkularizáció is előfordulhat; ez a szövődmény azonban valójában inkább az SND-t okozó eredeti patológia következménye lehet, mint maga az SND. Ez egy potenciálisan fontos szövődmény, mivel gyakrabban társul olyan csomókhoz, amelyeket nehezebb eltávolítani.

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Roszkowska AM, Aragona P,Spinella R, Pisani A, Puzzolo D, Micali A. Morphologic and Confocal Investigation on Salzmann Nodular Degenerationof the Cornea. 2011;52(8):5910-5919.
2. Salzmann M. Uebereine Abart der knoetchen foermigen Hornhaut dystrophie. Zeitschriftfuer Augenheilk unde 1925;57:92-99.
3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 Hamada S, Darrad K, McDonnell P. Salzmann’s Nodular Corneal Degeneration: Clinical Findings, Risk Factors, Prognosis and the Role of Previous Contact Lens Wear. Kontaktlencse és a szem elülső része. 2011 Aug;34(4):173-8.
4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 Eberwein P, Hiss S, Auw-Haedrich C, Sundmacher R, Hauer K, Boehringer D, Meier P, Reinhard T. Az epithelialis markerek expressziója Salzmann-noduláris degenerációban a LimbalTransient Amplifying Cells jellegzetességeit mutatja, és utal az epithelium részvételére a patogenezisben. ActaOphthalmologica. 2010 88:e184-e189.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.5 Das S, Link B, Seitz B. Szemészeti Osztály, Erlangen-Nürnbergi Egyetem, Erlangen, Németország; és ECOS Eye Hospital Berhampur, Orissa, India. A szaruhártya Salzmann-féle noduláris degenerációja: A Review and Case Series. Cornea. 2005;24(7):772-777.
6. 6.0 6.1 6.2 Yoon KC, Park YG. Recidiváló Salzmann csomós degeneráció. Jpn J Ophthalmol.2003;47(4):401-4.
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Graue-Hernández EO, Mannis MJ, Eliasieh K, Greasby TA, Beckett LA, Bradley JC, Schwab IR. Salzmann csomós degeneráció. Cornea. 2010;29(3):283-9.
8. Lange AP, Bahar I, Sansanayudh W, Kaisermann I, Slomovic AR. Salzmann csomók – a Crohn-betegség lehetséges új szemészeti manifesztációja: esetismertetés. Cornea. 2009;28(1):85-6.
9. 9.00 9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.06 9.07 9.08 9.09 9.10 9.11 Carroll JN, Maltry AC, Kitzmann AS. Salzmann csomós szaruhártya-degeneráció: 62 éves nő 3 éve tartó progresszív látásromlással jelentkezik. EyeRounds.org. September 9, 2013; elérhető: http://EyeRounds.org/cases/180-salzmann-nodular-corneal-degeneration.htm. Hozzáférés: .
10. 10.0 10.1 Severin M, Kirchhof B. Recurrent Salzmann’s Nodular Degeneration. Graefes Arch ClinExpOphthalmol. 1990;228(2):101-4.
11. Müller LJ, Pels L, Vrensen GF. Az emberi szaruhártyaidegek ultrastrukturális szerveződése. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37:476-488.
12. 12.0 12.1 12.2 Meltendorf C, Bühren J, Bug R, Ohrloff C, Kohnen T. Correlation Between Clinical in Vivo Confocal Microscopic and Ex Vivo Histopathologic Findings of Salzmann Nodular Degeneration. Cornea. 2006;25(6):734-8.
13. Szemészeti patológiai atlasz. Az Amerikai Szemészeti Akadémia honlapja. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Megjelent 2016. Hozzáférés: 2017. január 4.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Stone D, Astley R, Shaver R, Chodosh J. Histopathology of Salzmann Nodular Corneal Degeneration. Cornea. 2008;27(2):148-51.
15. 15.0 15.1 Khaireddin R, Katz T, Baile R, Richard G, Linke SJ. Felületes keratectomia, PTK és mitomicin C mint a Salzmann csomós degeneráció kombinált kezelési lehetősége: A Follow-up of Eight Eyes. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011;249(8):1211-15.
16. Farjo AA, Halperin GI, Syed N, Sutphin JE, Wagoner MD. Salzmann csomós szaruhártya-degeneráció klinikai jellemzői és műtéti kimenetele. Cornea. 2006;25(1):11-5.