Kulcsszavak:Staphylococcus aureus, β-hemolitikus streptococcusok, Viridans streptococcusok, Impetigo, cellulitis, erysipelas, bakteriális parotiditis, Brodie-tályog
Néhány, általában Staphylococcus aureus által okozott fertőzést okozhatnak Streptococcus fajok is és fordítva. A nazális szájüreg a S aureus gyakori rezervoárja, és a fertőzés gyakran higiéniai mulasztásokból ered, akár a kórokozó autológ vagy exogén expozíciója miatt. A szervezet a bőrön keletkezett repedéseken keresztül jut be, és megkezdi a fertőző folyamatot. A streptococcusok bőrkontaktus útján terjednek emberről emberre, majd megtelepedhetnek az orrban és a torokban.
Impetigo
Az impetigót gyakran S aureus fertőzés okozza, bár β-hemolitikus streptococcusok, elsősorban a Streptococcus pyogenes is okozhatja. Az impetigo minden korosztályt érint, leginkább a gyermekpopulációt. A bullózus forma a csecsemőknél és a 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél, a nem bullózus forma pedig a 2-6 éves gyermekeknél a leggyakoribb. Egészségügyi problémák, mint például a csökkenő szív- és érrendszeri funkciók, a rossz keringés, a cukorbetegség, az elhízás, a rák, az immunhiány, a rossz keringés és a xerózis hozzájárulhatnak az impetigo és a kapcsolódó bakteriális fertőzések kialakulásához idősebb felnőtteknél (azaz 65 évnél idősebbeknél). A G csoportú β-hemolitikus streptococcusok (pl. Streptococcus dysgalactiae subsp equisimilis) egyre gyakrabban okoznak bőr- és lágyrészfertőzést ebben a népességcsoportban.
A kiütés (nem bullózus forma) hólyagos-rozsdás bőrkiütésként jelentkezik, mézszínű, kérges eróziókkal, amelyek a kiütés kialakulásával és megszűnésével barnává válhatnak. Bár a diagnózis klinikailag felállítható, hasznos lehet a kórokozó szervezet megerősítése, különösen egy olyan korban, amikor a meticillin-rezisztens S aureus (MRSA) fertőzés annyira elterjedt. A megerősítés az elváltozásokból származó váladék Gram-festésével és tenyésztésével történik. A kezelés általában helyi mupirocin vagy fuzidinsav alkalmazását jelenti a kiütésen, miután a területet szappanos vízzel megtisztították a kérgektől és a törmelékektől.1 A szájon át szedhető antibiotikumok, mint például a cefalexin és a klindamicin, középsúlyos vagy súlyos betegség esetén megfontolhatók, de nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a szájon át szedhető antibiotikumok nagyobb előnyt jelentenek-e, mint a helyi antibiotikumok, még kiterjedt betegség esetén is.1
1. ábra -A 7 éves fiú arcán lévő impetigo a bárányhimlő szövődményeként alakult ki. (A képet Dr. Robert P. Blereau szíves hozzájárulásával)
Az 1. ábrán egy 7 éves fiú arcán a bárányhimlő következtében kialakult impetigo látható. A 2. ábra egy idősebb férfi homlokán látható hiperpigmentáció és pikkelyek.
Cellulitis és erysipelasA cellulitis és erysipelas hátterében gyakran a S aureus és az S pyogenes áll. Bár minden korcsoport érintett, az idősebbeknél nagyobb a kockázata ezeknek a fertőzéseknek. Az erythema, a fájdalom, a duzzanat és a melegség gyakori tünetek. Láz – ha csak alacsony fokú is – szintén előfordulhat. A cellulitis (3. ábra), amely jellemzően az alsó lábszárakat érinti, a bőr alatti zsírt érinti, és gyakran kevésbé jól körülhatárolható, mint az erysipelas, amely az alsó végtagok bőrét (4. és 5. ábra) és ritkábban az arc területét (6. ábra) érinti.
2. ábra – Az impetigo későbbi fázisára jellemző pikkelyek és hiperpigmentáció látható ennek az idős férfinak a homlokán. (A fénykép Noah S. Scheinfeld, MD, JD jóvoltából. Áttekintés a Scheinfeld NS. Konzultáns. 2007;47:178.)
A fertőzés bőrjelzései közé tartozhat a narancsbőr (peau d’orange) és a vöröses, erythemás hólyagok és/vagy bullák. A fertőzött területről kisugárzó vörös csíkok a fertőzésnek a nyirokrendszerbe való terjedését jelzik. A diagnózis felállítása klinikai bizonyítékok alapján történik. Ritkán fordul elő, hogy az aspirátum vizsgálatából vagy vértenyésztésből végleges diagnózist lehet felállítani.2
3. ábra – A cellulitis e példája gyulladást, hólyagosodást és esetleges nyirokrendszeri érintettséget mutat. (A fénykép Noah S. Scheinfeld, MD, JD jóvoltából)
Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága a klindamicint, trimetoprimet/szulfametoxazolt és doxiciklint ajánlja a gennyes lefolyással járó cellulitis vagy hasonló, S aureus által okozott bőr- és lágyrészfertőzések kezelésére (feltételezhetően meticillinrezisztens és empirikusan kezelik).2 Olyan cellulitis esetén, amelyben sztreptococcus érintettség gyanúja merül fel, olyan szer javasolt, amely β-hemolitikus streptococcusokkal szemben is hatásos.2 Streptococcus okozta cellulitis esetén nafcillin vagy cefazolin javasolt, streptococcus okozta erysipelas esetén pedig penicillin vagy cefalosporin az első vonalbeli kezelés. Penicillinallergiás személyeknél a vancomycin és a clindamycin helyettesíti.3
4. ábra – Egy 60 éves férfi alsó lábszárán a streptococcus erysipelára jellemző erythemás és ödémás kiütés látható. (A fotó Dr. Sunita Puri jóvoltából.)
5. ábra -A Staphylococcus aureus által okozott erysipelas e példáját bullózus elváltozások jellemzik. (A képet Dr. David Effron szíves hozzájárulásával bocsátotta rendelkezésre.)
6. ábra -Az arc erysipelas e példája egy indurált és erythemás elváltozást mutat, amely összetéveszthető a cellulitisszel, bár az erysipelas jobban körülhatárolt, mint a cellulitis, és inkább a bőrt, mint az alatta lévő szöveteket érinti. (A fotó David Effron, MD jóvoltából.)
Suppuratív bakteriális parotiditis
Suppuratív bakteriális parotiditis (7. ábra) gyakran fordul elő idős felnőtteknél, akik a vízhajtó vagy antikolinerg szerekkel történő kezelés következtében vagy műtét miatt dehidratáltak. Leggyakrabban a S aureus okozza, amelyet a viridans streptococcusok követnek. A Xerostomia és a Stensen-járatot elzáró eljárások hozzájárulnak a fertőző folyamathoz, mivel akadályozzák a szájüregben kolonizáló baktériumok kiürülését. A klinikai tünetek a fültőmirigy intenzív, egyoldali duzzanata; erythema; és érzékenység. A Stensen-járatból gyakran gennyes váladék ürül.
7. ábra -Erythema és induratio terjed az állkapocs vonalától a nyak közepéig egy idős férfi akut bakteriális parotiditisének példáján. (A fényképet Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD és Carrie Vey, MD jóvoltából. Áttekintés a Photoclinic in Consultant című kiadványból adaptálva. 2006;46:1405-1406.)
A S aureus ellen ható empirikus terápia az első vonalbeli kezelés, bár a mirigyből váladékot kell venni és tenyésztést kell végezni, hogy kizárjuk az egyéb organizmusok, köztük a streptococcusok, a gram-negatív és anaerob organizmusok, valamint az MRSA okozta fertőzést. A fertőzött Stensen-járat elvezetésének megkönnyítése érdekében beavatkozásra, például mirigymasszázsra lehet szükség. A diagnózis megerősítéséhez szükség lehet CT-vizsgálatra vagy ultrahangvizsgálatra (8. ábra), különösen azoknál a betegeknél, akik az első 72 órában nem reagálnak a kezelésre. A képalkotó vizsgálatok eredményeitől függően – például a bonyolult fertőzés azonosítása esetén – sebészeti beavatkozásra lehet szükség.
8. ábra – A 7. ábrán látható beteg fejének CT-vizsgálata a jobb oldali fültőmirigy diffúz duzzanatát és gyulladását mutatja. A gyulladás a környező izom- és zsírsíkokba is beszivárog, és a nyaki nyaki tok régiója felé terjed. (A fénykép Andrew Koon, MD, Andrew Bagg, MD, Kevin O’Brien, MD és Carrie Vey, MD jóvoltából. Áttekintés a Photoclinic in Consultant című kiadványból adaptálva. 2006;46:1405-1406.)
Brodie-tályog
A gyermekpopulációban az S aureus felelős a Brodie-tályog 90%-áért (9. ábra), bár újszülötteknél és csecsemőknél a B csoportú streptococcusok is kapcsolatba hozhatók ezzel a fertőző folyamattal. A fiúk gyakrabban érintettek, mint a lányok, és a leggyakoribb érintettségi helyek a distalis és proximális sípcsont metafízise, a distalis combcsont, valamint a distalis és proximális fibula. Az elsődleges differenciáldiagnózis az osteoid osteoma. A Brodie-tályog megkülönböztető jellemzője, hogy a röntgensugarasan átlátszó nidus nagyobb, mint az osteoid osteomáé, amely meszesedéses centrumot tartalmazhat.
9. ábra -A T2-súlyozott inverziós helyreállítási MRI-vizsgálat egy 15 éves fiúnál Brodie-tályogra utaló, jól marginált intramedulláris elváltozást mutat. A sípcsont metafízisének kiterjedt ödémája és korai periosztitise nyilvánvaló. (A képet Dr. Joel M. Schwartz szíves hozzájárulásával készítették. Áttekintés a Photoclinic in Consultant című kiadványból adaptálva. 1998;38:2560-2561.)
A tályog az akut hematogén osteomyelitis immunológiai elszigetelésének eredményeként alakul ki. A fertőzés befalazódik, és így a röntgenfelvételen jól kortizált perem látható. A fertőzés hematogén disszeminációja gyermekbetegeknél gyakoribb, mint felnőtt betegeknél, mivel a végtagok vaszkulárisabbak; felnőtteknél a csontvelő kevésbé vaszkuláris és zsírosabb.
A kezelés sebészi terápiából és antibiotikus kezelésből áll.
1. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, et al. Intervenciók az impetigo kezelésére. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003261.
2. Liu C. IDSA klinikai gyakorlati útmutató az MRSA fertőzések kezelésére folyamatban. Presented at: the joint 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy/Infectious Diseases Society of America 46th Annual Meeting; October 26-28, 2008; Washington, DC.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Gyakorlati útmutató a bőr- és lágyrészfertőzések diagnózisához és kezeléséhez . Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.