Case Presentation: Illusztratív eset 1
Egy 66 éves nő jelentkezett fej-nyaki klinikánkon egy 2,5 cm-es, biopsziával igazolt bal oldali szájfenéki laphámrákkal. A kezelési javaslat elsődleges műtét volt, amely szájpadlás kimetszésből, kétoldali szelektív nyaki disszekcióból és radiális alkar szabad lebeny (RFFF) rekonstrukcióból állt.
A kórtörténetében jelentős volt egy vastagbélperforáció körülbelül 2 évvel a klinikánkon való megjelenése előtt. Ekkor laparotómiára és kolosztómiára volt szüksége, amit hosszabb intenzív osztályos tartózkodás követett. Jobb kézdomináns volt, és tagadta, hogy a bal alkarját vagy kezét bármilyen trauma vagy műtét érte volna. Évente 50 csomaggal dohányzott és sokat ivott alkoholt. Műtét előtt standard Allen-teszttel és pulzoximetriás plythesmográfiával megvizsgálták az RFFF-szüret szempontjából, és mindkettő normális volt. Tapintható radiális pulzusa volt, és nem volt látható jele traumának a donorszedés helyén.
A műtőbe vitték, és elvégezték rajta a primer terület reszekcióját. Egy 5 × 4 centiméteres RFFF-et terveztek az arteria radialis fölé, a bőrlapát disztális oldalát a bal csuklóhajlító ránctól körülbelül 3 cm-re proximálisan helyezték el. A lebenyt a szokásos módon emeltük fel. A lebeny megemelése során jelentős fibrózissal találkoztunk a nyél disztális részén, valamint a nyél alatti flexor retinaculum mentén.
Az érszorítókötés feloldása után a lebeny bőrlapátja nem volt perfundálva. Az artéria radialis vizsgálata ceruza Dopplerrel megerősítette a proximális artéria impulzusát, de ez a bőrpárna proximális végénél megszűnt. A lebeny határain belül nem volt pulzus. A disztális artériakapcsot eltávolítottuk, és nem észleltünk átáramlást. Ezt követően Fogarty-katétert vezettek be az artéria radialis distalis végéből, azonban a lebeny proximális vége felé jelentős ellenállást tapasztaltak, ami az ér szűkületére utalt. A katétert proximálisan vezették a szűkülethez, és a katéter felfújásakor és visszahúzásakor az áramlás a lebenyen keresztül helyreállt, ez azonban nem volt tartós. Ekkor döntöttek az RFFF megszakításáról. A bal oldali anterolaterális comblebenyt komplikáció nélkül felhúztuk és rekonstrukcióként használtuk.
Feltételeztük, hogy a vastagbélperforáció kezelése céljából végzett korábbi műtét és az intenzív osztályra való felvétel során a bal radiális artéria intra-arteriális katéterét helyezték be hemodinamikai monitorozás céljából. Ez valószínűleg a bal radiális artéria elzáródását eredményezte, amit a műtét előtti állapotfelmérés során nem észleltek. Érdekes módon az artéria radialis elzáródásának helye és hossza esetünkben megegyezik egy standard intra-arteriális katéter hosszával a szokásos behelyezési helyétől, a csuklóhajlító ráncnál, amint azt a 2. ábra szemlélteti.
A radialis alkar proximálisabb szabad lebenyének újratervezésével elkerülhető az intraarteriális kanül valószínű érsérülésének területe. Ezen a képen egy standard intraarteriális kanül van elhelyezve a distalis radiális artéria fölött. A szűkület pontos hossza Doppler-ultrahangvizsgálattal igazolható
Illusztratív 2. eset
Az első esetet követően egy 69 éves, szájüregi nyelvrákos beteggel találkoztunk, akinél szabadszövetes rekonstrukcióra volt szükség. Kórelőzményében számos társbetegség szerepelt, többek között cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség és perifériás érbetegség, továbbá korábbi műtétek is szerepeltek. Jobb karján arteriovenosus fisztula, bal lábán pedig térd alatti amputáció volt. A bal kezén az Allen-teszt normális volt. Ezután az arteria radialis átjárhatóságát az Allen-teszt fordított irányú elvégzésével vizsgáltuk. Ahogyan az arteria radialis elzáródását digitális nyomással tartjuk fenn a standard Allen-teszt során az arteria ulnaris ellátásának értékeléséhez, az arteria radialis tenyérbeáramlását a “fordított” Allen-teszt során az arteria ulnaris kompressziójának fenntartásával értékeljük. Normális arteria radialis átjárhatósága esetén a vizsgáló az arteria radialis felszabadításakor a kéz és az ujjak színének gyors visszatérésére számíthat, amint az 1. ábrán látható. Ebben az esetben az arteria radialis felszabadításakor nem volt bizonyíték a kéz újraperfúziójára. Az ulnaris kompresszió fenntartása mellett a radiális artériát a kézben tartott Dopplerrel vizsgálták, ami azt mutatta, hogy az artéria radiálisnak nincs Doppler-jelzése a flexor ráncnál, azonban az artérián proximálisabban, körülbelül 5-6 cm-re a flexor ránctól Doppler-jel volt jelen. Ezért a lebenyünket egy proximálisabb helyre terveztük, amelynek példáját a 2. ábra mutatja be.
Az ilyen módon történő lebenyszedés sikeres volt, és egy jól perfundált lebenyt ültettünk át a hemi-glossectomia-defektusba. Az RFFF hosszú nyélhossza előnyös ebben a helyzetben, mivel a nyélhossz lerövidítése a donorszedés helyének a karon proximálisabbra helyezésével még mindig lehetővé tette az artériás és vénás anasztomózisok elvégzését a nyakon vénagraftok nélkül vagy egy másik donorhelyre való áthelyezés nélkül.
A RFFF a fej és nyak számos defektusának helyreállítására alkalmas, hosszú, nagy kaliberű érnyél által ellátott vékony, hajlékony szövetet biztosító rekonstrukciós lehetőségnek bizonyult. Ezenkívül vonzerejét növeli, hogy megbízható donorhely, a lebenyek hibaaránya a jelentések szerint kevesebb mint 3%, és anatómiai elhelyezkedése lehetővé teszi a kétcsapatos begyűjtést. Vannak azonban potenciális morbiditások, amelyek ehhez a lebenyszedéshez kapcsolódnak. Ezek közé tartozhat a kozmetikailag kellemetlen donorhely záródása, a bőrátültetés elvesztése az azt követő hajlító ín kitettségével, valamint a donorkéz és az alkar mozgásterjedelmének, erejének és érzékelésének megváltozása . Ritkaságuk ellenére az RFFF-eltávolítás legrettegettebb szövődményei a kéz iszkémiás szövődményei .
A kéz érellátása a felületes és mély tenyérívekből ered, amelyek artériás beáramlásukat a radiális és ulnaris artériákból kapják. Az arteria ulnaris általában a felszíni ív domináns ellátója, amely az arteria radialis felszíni ágával anasztomozál a thenar eminence felett . A tenyéri digitális artériák distalisan futnak ebből az ívből, hogy az ujjakat ellássák. A betegek 84-90%-ánál teljes a felszíni ív, de jelentős eltérések is előfordulnak. Ezzel szemben az arteria radialis túlnyomórészt a mély ívet látja el. Szinte kivétel nélkül teljes ívet alkot az arteria ulnaris mély ágával való anasztomózis révén. A tenyéri metacarpalis artériák a mély ívből erednek, és a felszíni ívből származó tenyériás digitális artériákkal anasztomozálnak. A kezet tehát a felszíni és a mély tenyéri ívekből eredő artériák anasztomozáló hálózata látja el, amelyeket viszont a radiális és ulnaris artériák kombinációja lát el. Ezek a kiterjedt anasztomotikus kapcsolatok általában megakadályozzák a kéz iszkémiás károsodását a hálózat egyetlen komponensének sérülése esetén.
A radiális artéria eltávolítását követően az RFFF eltávolítása során a kezet kizárólag az ívek ulnaris ellátása perfundálja, és a distalis anasztomotikus kapcsolatok biztosítják a kéz és az ujjak perfúzióját. Az arteria ulnarison keresztül történő elégtelen áramlás azonban akut vagy krónikus kéz iszkémiát eredményezhet. A tenyéríveken keresztül történő áramlás megfelelőségét rutinszerűen vizsgálják a műtét előtt az Allen-teszttel, hogy a radiális artéria feláldozása után megelőzően azonosítsák a kéz iszkémia kockázatának kitett betegeket. Más vizsgálatokat, mint például a Doppler ultrahangvizsgálat és a plythesmográfiás pulzoximetria szintén alkalmaztak a műtét előtti klinikai döntéshozatal pontosságának javítása érdekében . Az ívrendszer megfelelőségének ez a célzott értékelése tükrözi a morbiditás súlyosságát, ha az RFFF-eltávolítás előtt figyelmen kívül hagyják a nem megfelelő ívkeringést.
Az elégtelen ulnaris beáramlással kapcsolatos, potenciálisan pusztító donorhelyi morbiditással kapcsolatos figyelemmel ellentétben kevés publikáció született az artéria radialis occlusiv betegség hatásáról az RFFF-eltávolítási kísérlet során. A kézben lévő artériás árkádok jellege elfedheti a radiális artéria már meglévő károsodását, mivel a tenyéri íveken keresztül az ulnaris kollaterális keringés tapintható pulzust eredményezhet a csukló ráncának radiális oldalán, annak ellenére, hogy proximálisabban a radiális artéria elzáródott. Ez hajlamosíthat az intraoperatív lebeny meghibásodására. Az Allen-teszt fordított irányú elvégzésével biztosítható az arteria radialis átáramlás megfelelősége, és megelőzhető ez a lehetséges szövődmény.
A közelmúltban egyre gyakrabban alkalmaztak invazív monitorozást az anesztézia és az intenzív ellátás során, valamint drámaian elterjedtek a terápiás endovaszkuláris eljárások. Az artéria radialis vonzó lehetőséggé vált az artériás katéterezéshez, mivel felületes elhelyezkedése és a hozzáférési hely kevesebb szövődménye miatt. Bár a transzradialis katéterezés komplikációi a jelentések szerint alacsonyabbak, mint más helyeken, az artéria radialis elzáródása a leggyakrabban előforduló . Az arteria radialis elzáródásának bejelentett előfordulási gyakorisága 2-18% , azonban elismerték, hogy ez alulreprezentált lehet, mivel ez az állapot általában tünetmentes, és csak az arteria radialis ultrahangos vagy pletizmográfiás vizsgálatával vagy az arteria radialis újbóli hozzáférése esetén egy másik endovaszkuláris eljáráshoz észlelhető.
Az arteria ulnaris betegséghez hasonlóan az arteria radialis elzáródása is csendes betegség lehet, tekintettel a tenyér érrendszeri anatómia árkádszerű jellegére. Az érrendszeri szakirodalom joggal állapítja meg, hogy ez az állapot lényegében nem jár súlyos klinikai következményekkel, azonban korlátozza az arteria radialis, mint artériás hozzáférési hely jövőbeli hasznosságát. Fontos felismerni, hogy ez a szabad szövetátültetésben való használatára is vonatkozik. Érdekes megjegyezni, hogy az artérián belüli katéter hossza a csuklónál lévő szokásos behelyezési helytől számítva megegyezik azzal a területtel, amelyet leggyakrabban használnak az RFFF gyűjtésére (2. ábra).
Amint az artéria radialis diagnosztikai és terápiás eljárásokban való felhasználása tovább bővül, a rekonstrukciós sebésznek figyelembe kell vennie ezt a potenciálisan csendes betegséget a fej- és nyaki rekonstrukció tervezésénél. Ebből a célból megismételjük annak fontosságát, hogy az RFFF kitermelését megelőzően mind az arteria ulnaris, mind az arteria radialis véráramlásának részletes értékelését elvégezzük az Allen-teszt elvégzésével mindkét irányban, ahogyan azt már leírtuk. Ha a “fordított” Allen-teszt a kéz és a lábujjak reperfúziójának teljes hiányát mutatja, akkor a radiális artérián keresztül történő áramlás hiányát kell feltételezni. Ez ellentétben áll azzal a helyzettel, amikor a hüvelykujj és a mutatóujj reperfúziója fennáll, ami az ulnaris rendszerrel való kommunikáció hiányával járó hiányos ívnek köszönhető. Ez utóbbi helyzetben kézi Doppler készülékkel nyomon követhető az arteria radialis áramlása, hogy megállapítható legyen, hogy alkalmas-e az RFFF-re, és ha az áramlás proximálisan jelen van, ez segíthet a lebeny proximálisabbra történő tervezésében egy olyan bőrfelületen, amelyet az arteria radialis fog perfundálni. Alternatívaként egy másik donorhelyet is lehet választani, különösen, ha az artéria radialis sérülése proximálisan terjed.