Konszenzus és vita ötven évvel a harvardi jelentés után: Jahi McMath esete
A kezdetektől fogva nagy érdeklődéssel követtem Jahi McMath esetét a hírmédián keresztül. 2013 decemberében egyértelműen teljesítette az agyhalál diagnosztikai kritériumait. Január elejére a média már arról számolt be, hogy több testi rendszere romlik, és hogy a szív- és érrendszeri összeomlás küszöbön áll, ami elkerülhetetlen pálya egy lélegeztetőgépen lévő holttest esetében.1 Az egyik orvosa így vallott a bíróság előtt,2 és egy neurointenzológus kommentátor ugyanezt magyarázta az újságoknak.3 A romlást annak bizonyítékaként állították be, hogy a teste már nem egy “szervezet mint egész”, hanem szervek és szövetek gyűjteménye, amelyek szó szerint szétesőben vannak.
A krónikus agyhalállal foglalkozó neurológusként később nem lepődtem meg, amikor megtudtam, hogy miután New Jerseybe repült, ahol törvényesen feltámasztották és kómás betegként kezelték, Jahi állapota gyorsan javult. Utólag visszatekintve, a halálnak tulajdonított multiszisztémás állapotromlás valójában a négy hétig tartó táplálékhiánynak és a kezeletlen pajzsmirigy- és mellékveseelégtelenségnek volt köszönhető. Szondatáplálással és hormonpótlással stabilizálódott annyira, hogy hazaengedték egy lakásba, ahol még közel négy évig maradt, ahol családja és éjjel-nappal dolgozó ápolók gondoskodtak róla.
Amikor 2014 elején világossá vált, hogy Jahi potenciálisan hosszú túlélési esélyekkel rendelkezik, az ügyvédjükön keresztül megkerestem a családját, mivel úgy gondoltam, hogy az esete tökéletesen beleillik az általam korábban közzétett krónikus agyhalálesetek sorozatába.4 Ugyanebben az időben a családja arról kezdett beszámolni, hogy néha reagált az egyszerű motoros parancsokra. Osztottam az általános szkepticizmust ezekkel a jelentésekkel kapcsolatban, feltételezve, hogy a család tagadásban van, és a gerincvelői myoclonust (a gerincvelő által generált gyors, akaratlan rángást) akaratlagosnak értelmezi.
A család észrevette, hogy amikor Jahi szívverése nyolcvan ütés/perc felett volt, nagyobb valószínűséggel reagált, mintha a szívverés valamiféle belső izgalmi szintet tükrözött volna. Ezért elkezdtek videofelvételeket készíteni az ilyen időpontokban zajló parancs-válasz foglalkozásokról. Abban a kiváltságban részesültem, hogy rám bízták e felvételek másolatait, összesen hatvanat, amelyek közül negyvennyolc alkalmasnak bizonyult az állítólagos válaszkészség értékelésére. A felvételek egy kétéves időszakot ölelnek fel, és egyenként tizenhárom másodperctől tizenkét percig, összesen kilencvenhét percig tartanak. Egy igazságügyi videószakértő mindegyiket változatlannak minősítette.
Az első dolog, ami feltűnt nekem, hogy az állítólagos reakciók nagy többsége nem gerincvelői myoclonus volt. Valójában nem hasonlítottak semmiféle spontán, önkéntelen mozgásra, amelyet magas gerincvelő-sérülés miatt lebénult betegeknél leírtak. A legtöbbjük különálló testrészeket érintett, és lassabb volt, mint a mioklonusz. Mások egynél több testrészt vagy több másodpercig tartó mozgássorozatot érintettek.
Megkérdeztem Jahi néhány ápolóját, akik egyhangúlag tanúsították, hogy ezek a mozgások nem spontán módon történtek. A videókon valóban ritkán fordultak elő nem mioklonikus mozgások az alaphelyzetben. A mozgások gyakorisága sokkal nagyobb volt a parancsolás és a rábeszélés időszakaiban, mint az alaphelyzetben. A parancs és a következő mozdulat közötti látencia is sokkal rövidebb volt, mint ami véletlenszerűen várható lenne. A parancs és a következő mozdulat közötti anatómiai specifikusság feltűnő volt, és nehéz volt a véletlennel megmagyarázni. Miután számtalan órán át tanulmányoztam a videókat, és minden lépésnél az ördög ügyvédje megközelítést alkalmaztam, nem tudok szabadulni attól a következtetéstől, hogy az állítólagos reakciók valódiak voltak.
Néhány videó meglepő mértékű megértést mutat. Például: a hüvelykujj felfelé nyújtása, miután előzőleg behajlították, és azt mondták, hogy helyette mozdítsa felfelé; vagy egy erősebb ismételt karmozgás, amikor azt mondták, hogy “mozdítsa erősebben”; vagy egy korábbi motoros válasz után, amikor az ujjak és a kéz feszült maradt, gyors lazításuk, amikor azt mondták, hogy lazítsa el őket; vagy a középső ujj következetes mozgatása, amikor megkérdezték, hogy melyik a “pfúj” ujj vagy egyéb körülírások. Ezek a demonstrációk nem spontán mozgások cseresznyeválogatott véletlen egybeesései voltak, mert ilyen mozgások soha nem fordultak elő a kiindulási időszakokban.
Az édesanyja szerint Jahi reakcióképes időszakai átlagosan hetente körülbelül háromszor fordultak elő, és egyszerre néhány perctől fél óráig tartottak. Ezért nem valószínű, hogy egy véletlenszerűen időzített vizsgálat során érzékenységet mutatott volna. Amikor 2014. december 2-án megvizsgáltam, valójában nem reagált a parancsokra; agytörzsi reflexeket sem mutatott, és nem lélegzett sem a lélegeztetőgép felett, sem a lélegeztetőgépen kívül húsz másodpercig. (Formális apnoe-vizsgálatra a lakásban nem volt lehetőség, és nem is lett volna engedélyezve). Ezért olyan fontos a videós bizonyíték: meggyőzően helyezi Jahit a “minimálisan tudatos állapot” kategóriájába. “5
Hogy fényt derítsenek Jahi agyának strukturális és funkcionális állapotára, 2014. szeptember 26-án a Rutgers Egyetemi Kórházba szállították mágneses rezonanciás képalkotásra, MR-angiogramra és venogramra, elektroenkefalogramra (EEG) és multimodális kiváltott potenciálokra. Az MRI az agyi fehérállomány és a középső és alsó agytörzs kiterjedt károsodását mutatta, de meglepő módon megmaradt az agyi és kisagyi félteke belső és felszíni anatómiája, viszonylag kevés sorvadással.6 Ez éles ellentétben állt a krónikus agyhalott betegek MRI- vagy CT-vizsgálataival, amelyek következetesen azt mutatták, hogy a teljesen elfolyósodott agy helyébe a membránok, folyadékok és meszesedések kaotikus összevisszasága lépett.
Jahi MR-angiogramja és venogramja nem mutatott az agyi anyagon belüli véráramlással kapcsolatos jelet, de ezek a technikák nem elég érzékenyek az alacsony áramlás kimutatására. A strukturális megőrzés mértékéből arra lehet következtetni, hogy bár Jahi agyi véráramlása jelentősen csökkent, nem lehetett olyan időszak, amikor teljesen hiányzott volna, különben az agya teljesen elfolyósodott volna, mint a krónikus agyhalál eseteiben. Hasonlóképpen, a 2013. december 23-án végzett radionuklidos vizsgálat idején az agyi véráramlásnak a vizsgálat felbontóképessége alatti szintre kellett csökkennie, ami túl alacsony volt ahhoz, hogy támogassa a szinaptikus funkciókat, de elég ahhoz, hogy megakadályozza a szövetek elhalását. Ez az úgynevezett “iszkémiás penumbra” tartomány, amely jól ismert a stroke területén, és amelyről Cicero Coimbra azt feltételezte, hogy az agyhalál patogenezisében a normális véráramlástól a véráramlás megszűnéséig tartó progresszió során matematikai szükségszerűségként globálisan jelentkezik.7 Jahi esete lehet az első közvetett megerősítése Coimbra hipotézisének8 . Az agyhalál diagnosztikai kritériumainak és a “megerősítő” véráramlási vizsgálatok téves pozitivitása nem példa nélküli.9 (“Téves pozitivitás” itt azt jelenti, hogy az agyhalál diagnosztikai kritériumainak 2013-as teljesülése ellenére Jahi nem maradt visszafordíthatatlanul kómában).
A szakaszos reagálóképesség viselkedéses bizonyítékait nehéz összeegyeztetni a Rutgersben végzett neurofiziológiai vizsgálatokkal. Az EEG izoelektromos volt, és a kiváltott potenciálok nem mutattak választ. Az ellentmondást kétféleképpen lehet megközelíteni: vagy elsőbbséget adunk a teszteknek, és arra a következtetésre jutunk, hogy Jahi nem lehetett tudatos vagy hallásra képes, és hogy a videókat egyszerűen figyelmen kívül kell hagyni, vagy elsőbbséget adunk a viselkedési bizonyítékoknak, és arra a következtetésre jutunk, hogy az ő esetében kell lennie valaminek a tesztekben, amit nem értünk, és ami megbízhatatlanná teszi őket a teljes és tartós agyi nem működés mutatóiként.
A vizuális és szomatoszenzoros kiváltott potenciálok eredményei aligha meglepőek, és semmit sem jelentenek a hallás, a tudatosság vagy az önkéntes mozgás képességéről. Ami az agytörzsi hallás kiváltotta potenciált illeti, a kattintási inger frekvenciatartalma meghaladja az emberi hangét; ezért az audiológusok nem tartják megfelelő eszköznek a hallás értékelésére. A perifériásan keletkező I. hullám hiánya nemcsak a hallóideg elektromos jeleinek hiányára, hanem a jelek aszinkronitására is visszavezethető. Valójában a hallás az akusztikus neuróma műtétjét követően az összes hullám hiánya ellenére is megmaradhat.10 Az EEG csak a közvetlenül a fejbőr alatti kéregrész elektromos aktivitását tükrözi. Tudatosság, hallás és még funkcionális látás is jelen lehet olyan gyermekeknél, akiknek veleszületett kéreghiánya van, és az EEG lényegében lapos.11 Továbbá, ha Jahi reakciókészsége szakaszos volt, akkor az EEG-aktivitása is szakaszos lehetett. Calixto Machado és munkatársai ugyanis Jahi lakásában más időpontokban végzett EEG-ken elektrocerebrális aktivitást találtak.12 (Az édesanyja hangjára való érzékenységre utaló szívfrekvencia-változást is találtak).
Azt, hogy az ilyen magyarázatok magyarázzák-e Jahi Rutgersben kapott vizsgálati eredményei és az időszakos válaszkészségre vonatkozó bizonyítékok közötti eltérést, nem állítom, hogy tudom. A lényeg csupán az, hogy az ilyen tesztek nem abszolútak, és nem indokolják a kényszerítő viselkedési bizonyítékok figyelmen kívül hagyását. Az agyhalál klinikai diagnózis. A kiegészítő vizsgálatok alátámaszthatják az agyhalálra vonatkozó klinikai bizonyítékokat, de nem üthetik át az agyhalálra vonatkozó klinikai bizonyítékokat. Legalábbis egy olyan súlyos kérdésben, mint az élet kontra halál, meg kell adni a kétely előnyét.
A hely nem engedi meg, hogy csak futólag említsük meg, hogy miután hivatalosan agyhalottá vált, Jahi pubertális fejlődésen ment keresztül, beleértve három dokumentált menstruációt is. Ez bizonyos fokú hipotalamikus működésre utal, amelyet a hivatalos protokollok nem tekintenek relevánsnak az agyhalál diagnózisa szempontjából, de minden bizonnyal releváns a “szervezet egészének működése” szempontjából, és ezért a törvényi szabályozás szemében “agyi funkciónak” kell minősülnie.
Jahi 2018. június 22-én hunyt el a neurológiai állapotától független hasi komplikációk következtében. Bár nyilvánvalóan időszakos reakcióképességének független szakértői értékelése már nem lehetséges, az agyának neuropatológiai vizsgálata e sorok írásakor még folyamatban van.
A meggyőző videofelvételek és az agyának a 2014-es MRI-felvételen látható durva strukturális megőrzése alapján meggyőződésem, hogy Jahi McMath 2014 elejétől kezdve “minimálisan tudatos állapotban” volt. Esete megkérdőjelezi az agyhalál diagnosztikai kritériumainak állítólagos tévedhetetlenségét, és alátámasztja azt a hipotézist, hogy a globális iszkémiás penumbra mind a klinikai agyhalált, mind a véráramlás hiányát utánozhatja a radionuklidos vizsgálatokon.13