A thrombocytosis can be classified as either essential (primary) or reactive (secondary). Az esszenciális (primer) trombocitózis egy klonális myeloproliferatív rendellenesség, amelynek becsült éves előfordulási gyakorisága körülbelül 2 per millió felnőtt és 0,09 per millió gyermek13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Az esszenciális trombocitózisban szenvedő betegeknél fennáll a tromboembóliás és/vagy vérzéses szövődmények kockázata, és sokan kapnak trombocitaellenes vagy citoreduktív kezelést a trombocitaszám csökkentése és ezáltal e kockázatok csökkentése érdekében.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Ezzel szemben a reaktív (másodlagos) trombocitózis gyakoribb és általában jóindulatú, korlátozott időtartamú állapot.17 A “reaktív” kifejezés arra utal, hogy a vérlemezkék termelődése egy alapbetegségre, általában egy fertőző vagy gyulladásos megbetegedésre adott reakcióként megnövekedett2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 A reaktív trombocitózisban szenvedő betegeknél a tromboembóliás és vérzéses szövődmények ritkák, és általában nincs szükség vérlemezke-ellenes vagy citoreduktív kezelésre, kivéve, ha egyéb kockázatokat azonosítanak.20, 21
A trombocitózis súlyossága szerint is osztályozható, amit a trombocita csúcsérték alapján ítélnek meg. A jelentési konzisztencia biztosítása érdekében Sutor a következő súlyossági osztályozást javasolta: enyhe trombocitózis = 500 000 és 700 000 μl-1 közötti csúcsérték; mérsékelt trombocitózis = 700 000 és 900 000 μl-1 között; súlyos trombocitózis = 900 000 és 1 000 000 μl-1 között; és extrém trombocitózis ⩾1 000 000 μl-1.5 Jelen tanulmányhoz az extrém trombocitózis Sutor-féle osztályozását használtuk, és miután az elmúlt 6 évben az elektronikus nyilvántartásunkban szereplő összes ilyen esetet azonosítottuk a kisgyermekek között, igyekeztünk megítélni, hogy az egyes esetek esszenciálisak vagy reaktívak voltak-e. A vizsgálat során a trombocitózist a Sutor-féle osztályozás alapján határoztuk meg. Kerestük a káros kimeneteleket is, különösen a trombotikus vagy vérzéses eseményeket kerestük az előzményekben. Megpróbáltuk meghatározni a trombocitózis megszűnéséig eltelt időt is.
Eredményeink összhangban vannak másokéval, akik idősebb alanyokra összpontosítottak. Buss és munkatársai9 például 280 szélsőséges trombocitózisban szenvedő beteget azonosítottak, 12 naptól 100 éves korig, és arról számoltak be, hogy több mint 80%-uknak reaktív trombocitózisuk volt. Schilling22 102 extrém trombocitózisban szenvedő beteget azonosított, és úgy ítélte meg, hogy 73%-uk reaktív volt. Denton és Davis23 arról számolt be, hogy a Bristoli Királyi Gyermekkórház gyermekintenzív osztályára felvett gyermekek 1,1%-ánál (31/2749) alakult ki extrém trombocitózis, és minden esetet reaktívnak ítéltek. Ebben a vizsgálatban 40 471 csecsemőnél volt egy vagy több trombocitaszám, közülük 25-nél a trombocitaszám ⩾1 000 000 μl-1 volt. Úgy ítéljük meg, hogy mindegyik valószínűleg reaktív volt, azon az alapon, hogy mindegyik olyan állapot kísérőjeként fordult elő, amelyről ismert, hogy reaktív trombocitózissal jár együtt, egyiknél sem volt klinikailag felismert trombotikus vagy vérzéses esemény, és mindegyik rendeződött.
A reaktív trombocitózisért felelős mechanizmus szinte biztos, hogy a fokozott megakariopoézis. A trombopoetin a megakariopoézis elsődleges humorális szabályozója,24 de más citokinek és vérképzőszervi növekedési faktorok, például az interleukin-3 (IL-3), az IL-6 és az IL-11 is szerepet játszhatnak.25 E faktorok fokozott termelődése fertőzés vagy gyulladás idején valószínűleg serkenti a megakariociták termelését, ami magasabb vérlemezkeszámot eredményez. Az Ishiguro és munkatársai által végzett longitudinális elemzés26 a keringő trombopoetin és IL-6 koncentrációjáról a fertőzéses epizódok során alátámasztja ezt az elméletet.
A legtöbb reaktív trombocitózisban szenvedő gyermeknek valamilyen fertőző betegsége van,21 és ezek közül sok a légutakat érinti.2, 4, 5, 27 Hasonlóan, a mi jelentésünkben az epizódok 46%-ához fertőzések társultak, amelyeknek körülbelül fele légúti volt. A posztoperatív reaktív trombocitózis szintén jól ismert, a trombocitaszám csúcsértéke a műtétet követő 7-20. napon van.2, 3, 4, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Mi extrém trombocitózist találtunk a műtétet követő 13. nap mediánjában. Felnőtteknél a posztoperatív trombocitózist néha a trombotikus szövődmények kockázati tényezőjének tekintik,10 de betegeinknél nem észleltünk vaso-occlusiv vagy vérzéses eseményt. A posztoperatív trombocitózisért felelős mechanizmusokat nem határozták meg, de Folman és munkatársai29 munkája szerint valószínűleg hasonló a fertőzéssel összefüggő trombocitózishoz, a gyulladást kísérő IL-6 és trombopoietin fokozott termelődésével.
A jelenlegi sorozatban az anémia volt a harmadik leggyakoribb extrém trombocitózissal társuló állapot. Trombocitózisról számoltak be hemolitikus anémiában vagy vashiányban szenvedő betegeknél.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Négy vérszegény betegünk közül egyiknél sem volt felismert hemolízis, és mindegyiküknél a koraszülöttkori anémiát feltételezték. Bár humán rekombináns eritropoetinben részesülő vérszegény betegeknél emelkedett vérlemezkeszámot figyeltek meg,32 jelen vizsgálatunkban egyikünk sem kapott ilyen gyógyszert.
Egyik betegünknek CAH-ja volt. A CAH és a trombocitózis közötti összefüggésről már beszámoltak.2, 33 Gasparini és munkatársai 33 21 CAH-ban szenvedő csecsemőnél találtak emelkedett trombocitaszámot, és összefüggésről számoltak be a 17-OH progeszteron szintje és a trombocitaszám emelkedés mértéke között. Mind a 21 csecsemő vérlemezkeszáma a diagnózist és a kezelést követő 4 héten belül normalizálódott. A CAH-ban szenvedő betegeknél a trombocitózishoz vezető mechanizmus nem világos.
Számos vizsgálat számolt be trombocitózisról olyan csecsemőknél, akik metadont szedő anyától születtek polidrogfogyasztással vagy anélkül.34, 35, 36, 37 Burstein és munkatársai 34 megállapították, hogy az élet első hete után 33, metadont szedő anyától született újszülött trombocitaszáma magasabb volt, mint a kontrolloké. Az általunk megfigyelt, a narkotikum-megvonás jeleit követő trombocitózissal rendelkező újszülöttet az élet harmadik napjától kezdve metadonnal kezelték. Egy egérmodellben a terhesség alatt naponta metadont kapott egerek utódainál magasabb volt a vérlemezkeszám és megnövekedett a csontvelői megakariociták száma.38 Ennek a növekedésnek a mechanizmusa nem ismert.
A szélsőséges trombocitózis ritkán fordul elő az újszülöttgyógyászati gyakorlatban, de ha megfigyelnek ilyen eseteket, azok rejtélyesek és aggasztóak lehetnek. Egy több kórházból álló egészségügyi ellátórendszer 25 érintett betege alapján feltételezzük, hogy az extrém trombocitózisban szenvedő újszülöttek és kisgyermekek nagy többségénél reaktív (másodlagos) trombocitózis, nem pedig esszenciális (elsődleges) trombocitózis áll fenn. 25 betegünk lefolyása és kimenetele arra enged következtetni, hogy ez általában jóindulatú és önkorlátozó állapot, és hogy trombocitaellenes vagy citoreduktív kezelésre általában nincs szükség.