Variation in Risk Factors for Recent Small Subcortical Infarcts With Infarct Size, Shape, and Location

A méret, alak, elhelyezkedés, kockázati tényezők és klinikai jellemzők egyváltozós elemzése

Az egyváltozós elemzés során (2. táblázat) nem volt összefüggés az infarktus mérete vagy alakja és a kockázati tényezőprofilok között. A bazális ganglionokban elhelyezkedő lacunaris stroke súlyosabb stroke-ot okozott, mint a centrum semiovale-ban elhelyezkedők: a National Institutes of Health Stroke Scale kezdeti medián értéke 3 volt a bazális ganglionokban és 2 a centrum semiovale-ban (P=0,04). A bazális ganglionok elhelyezkedése és a releváns embóliaforrás jelenléte (11% versus 4%) közötti összefüggés nem érte el a statisztikai szignifikanciát (P=0,099). Az infarktus elhelyezkedése szerint nem volt egyéb különbség. Megvizsgáltuk az elváltozások elhelyezkedését a bazális ganglionokban, és azt találtuk, hogy 41-ből 6 (14%) talamuszinfarktusnak volt embóliás forrása, szemben 5/56 (9%) elváltozással a bazális ganglionok más részén (belső kapszula és medialis lentiformis; P=0,0519). Ezzel szemben 11 bazális ganglion infarktusból 6 embolikus forrással az oldalsó talamuszban volt.

Nem volt szignifikáns különbség az elváltozás medián mérete között a bazális ganglionok, a centrum semiovale vagy a hátsó keringés helyein (mind 10 mm, P=0,767; 2A ábra). A tubuláris elváltozások nagyobbak voltak (medián 17,5 mm), mint az ovális elváltozások (medián 10 mm; P<0,001; 2B ábra).

Az infarktus formája és elhelyezkedése között nem volt statisztikailag szignifikáns kapcsolat: 97-ből 23 (24%) basalis ganglion infarktus csöves volt, míg 74-ből 16 (22%) centrum semiovale infarktus. Volt tehát a nagyobb, csöves infarktusok egy alcsoportja, de ezek nem következetesen az agy egyetlen meghatározott részén sem fordultak elő.

Az elváltozás topográfiájának további feltárása érdekében ábrázoltuk az elváltozás méretének (mm) eloszlását mind a csöves, mind az ovális alakú elváltozások esetében (2. ábra). Bár az ovális léziók normális eloszlásúak voltak, a csöves léziók nem normális eloszlásúak voltak (2B. ábra), ami arra utal, hogy ezek egy nagyobb normális eloszlású léziók csoportjának a farkát képezhetik. Nem volt különbség az embóliaforrással rendelkező és nem rendelkező, illetve az extracranialis nagyérbetegséggel rendelkező és nem rendelkező léziók méretének eloszlásában (3. ábra).

A méret, alak, elhelyezkedés, kockázati tényezők és klinikai jellemzők többváltozós elemzése

A többváltozós elemzés kimutatta, hogy a centrum semiovale infarktusban szenvedő betegeknél kisebb volt a potenciális embóliaforrás (pitvarfibrilláció vagy ipsilaterális carotisszűkület) előfordulásának valószínűsége, mint a basalis ganglion infarktusban szenvedő betegeknél (esélyhányados, 0.16; 95%-os konfidenciaintervallum, 0,03-0,83; 3. táblázat). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.

Discussion

Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. A legtöbb betegnél azonban nem volt potenciális karotisz- vagy kardioembóliás forrás, amint azt a karotisz-ultrahang vagy az EKG minden esetben kimutatta, illetve az echokardiográfia (ahol indokolt volt), függetlenül attól, hogy az elváltozás a bazális ganglionokban (89%) vagy a centrum semiovale-ban (96%) volt. A centrum semiovale és a basalis ganglionok között az infarktus összméretében sem volt szignifikáns különbség.

Hat másik tanulmány (1. táblázat) vizsgálta a kockázati tényezők és a lacunaris infarktus mérete, alakja vagy elhelyezkedése közötti összefüggéseket, de a jelen tanulmány az egyetlen, amely mindhárom tényezővel és azok közötti összefüggést vizsgálta, ráadásul olyan betegeket is bevont, akiknél a közelmúltban valamennyi perforáló arterioláris territóriumban volt lacunaris infarktus. A jelen tanulmány közel kétszer akkora, mint a korábbi tanulmányok, kivéve egyet,9 de ez utóbbi csak a bazális ganglionok és a pontin infarktusban szenvedő betegek kockázati tényezőit hasonlította össze, a centrum semiovale infarktusban szenvedőket nem, és az infarktus méretét vagy alakját sem hasonlította össze. Egyes tanulmányok csak a centrum semiovale-t vizsgálták, és a mély határzónát és a lacunaris infarktusokat is bevonták, ha a fehérállományban voltak.8 Mások azt találták, hogy a kis centrum semiovale infarktusban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel volt embóliaforrás, mint a basalis ganglionok hasonló elváltozásában szenvedő betegeknél,11 bár ezek a tanulmányok az intrakraniális szűkületet is bevonták, ami a mi populációnkban ritka,15 és kizárták a talamuszt és a basilaris és hátsó agyi artériák által ellátott összes többi területet. Egy edinburgh-i patológiai vizsgálat16 a boncolás során 12 centrum semiovale lacunaris infarktusban szenvedő, különböző betegségekkel jelentkező és azokban elhunyt személy közül 10-nél talált potenciális embóliaforrást. Ezeknek azonban csak a felénél fordult elő a halál beállta előtt valamikor tüneti stroke, amely bizonytalan kapcsolatban állt a boncoláskor észlelt infarktussal. Nem találtunk összefüggést az infarktus mérete és a kockázati tényezők között, bár Ohara és munkatársai9 összefüggést találtak a nagyobb infarktus és a nők, valamint az intrakraniális szűkület és a trombin/antitrombin komplex között. Ashdaghi és munkatársai (absztraktban publikálva)17 2264 DWI-vel igazolt lézióval rendelkező betegnél vizsgálták a lacunaris léziók alakját; az elváltozást lemezes, pálcikás, ovális vagy többszörös típusba sorolták.18 Azt találták, hogy a diabetes mellitus gyakoribb volt az ovális léziókkal rendelkező betegeknél; az egyéb kockázati tényezők vizsgálata azonban korlátozott, mivel kizárták azokat a betegeket, akiknek potenciális embóliaforrásuk volt. A mi eredményünk, miszerint az alak nem kapcsolódik különböző kockázati tényezőkhöz, hasonló Ryu és munkatársai3 eredményeihez, akik konglomerátum gyöngyök alakú infarktusokat írtak le, de nem találták, hogy ezekhez különböző kockázati tényezők kapcsolódnának az ovális infarktusokhoz képest.

A vizsgálatunk erősségei közé tartozik, hogy a prospektívan toborzott stroke-betegek nagy csoportját kockázati tényezőmentes módszerekkel szubtípusosították, így elkerülhető a várakozási torzítás vagy a folyamat zavaró hatása. Az akut DWI-MRI alkalmazása lehetővé tette a lacunaris infarktus pontos diagnózisát és az infarktus jellemzőinek értékelését. A kockázati tényezőket standardizált módon, az összes klinikai adatra vakon értékelték, csökkentve az értékelő klinikusnak a stroke patogeneziséről alkotott meggyőződéséből eredő esetleges zavaró tényezők lehetőségét. A fekvő- és járóbetegek bevonása elkerülte a súlyosabb stroke irányába történő torzítást, mivel sok lacunaris stroke-ban szenvedő beteg csak enyhén érintett, és nem feltétlenül kerül kórházba.

A 20 mm-es határérték bonyolíthatta az eredményeket, és befolyásolhatta a képalkotás időpontja, mivel a friss léziók nagyobbak, mint a későbbi stádiumban lévők. A korábbi tanulmányok a stroke-ot követő későbbi stádiumban végzett képalkotást használtak. A jövőbeli tanulmányoknak figyelembe kell venniük az összes szubkortikális lézió alakját, függetlenül a mérettől, mert ez segíthet a jövőben a lacunáris versus striatocapsularis infarktusok határértékének meghatározásában. Nagy gyengeség, hogy nem tudtuk megvizsgálni a betegeknél az intrakraniális artériaszűkületet vagy az aortaboltozat aterómáját, sem a cardioembóliás forrásokat echokardiográfiával vagy 24 órás EKG-val, bár ezeket minden esetben elvégeztük, ahol indokolt volt. Az intrakraniális szűkületekkel összefüggésben azonban egy korábbi vizsgálatban (a betegek fele nemrégiben bekövetkezett kis szubkortikális infarktusban szenvedett) mind a 120 betegnél intrakraniális artériás képalkotást végeztünk hasonló populációban Edinburgh-ban, és egyáltalán nem találtunk intrakraniális szűkületeket, bár voltak nyaki carotisszűkületek (amelyeket carotis ultrahangvizsgálattal kimutattunk volna); e 120 beteg közül sokan átfedtek a jelen populációval15. Ami az aortaboltozat atheromáját illeti, a klinikailag releváns atheroma diagnosztikai standardjai még nem alakultak ki, és nehéz lenne minden beteget transoesophagealis echokardiográfiával vagy az aortaboltozat mágneses rezonancia-angiográfiájával megvizsgálni. Nem gyűjtöttünk adatokat az infarktus kialakulásának sebességéről, hogy hirtelen vagy progresszív volt-e, bár korábbi tanulmányok összefüggésről számoltak be a bazális ganglionok infarktusai és a progresszív tünetek között. Kevesebb volt a nagyobb, csöves, bazális ganglion infarktus, ami korlátozta a többváltozós elemzésben túlillesztés nélkül vizsgálható összefüggéseket. Az akut DWI-n a maximális átmérőt mértük, ami a virágzási hatások miatt túlbecsülheti a valódi infarktusméretet; ez azonban valószínűleg minden infarktust egyformán érintett, és ezért nem zavarta a méret és más változók elemzését. A maximális átmérőt axiális síkban mértük; ez alulbecsülhette néhány tubuláris bazális ganglion infarktus maximális méretét. A jövőbeli tanulmányoknak le kell írniuk az elváltozások maximális hosszanti és axiális méreteit, és értékelniük kell a látható infarktusméretek változásának gyorsaságát különböző szekvenciákon az idő múlásával.

Nem találtunk bizonyítékot a kockázati tényezőkben a lacunaris infarktus elhelyezkedése, mérete vagy alakja szerinti különbségekre, kivéve a potenciális embóliaforrás megléte és a basalis ganglionokban lévő infarktusok közötti összefüggést. A releváns karotisz- vagy ismert cardioembóliás forrással rendelkező betegek alacsony abszolút arányát (11%) össze kell hasonlítani a nem lacunaris stroke-ban szenvedő betegek sokkal magasabb arányával, akiknek ipsilaterális (22%) vagy kontralaterális (8%) karotisz-szűkületük vagy cardioembóliás forrásuk van (26%), amelyet ugyanezekkel az eszközökkel észleltek.6 A 2. ábrán bemutatott csöves elváltozások méreteloszlása felveti annak lehetőségét, hogy ezek a kis szubkortikálisnak minősített elváltozások valójában a nagyobb mély infarktusok, például a striatocapsularis,14 eloszlásának alsó farkát képezik, és ösztönözni kell az elváltozások további mérését más adatsorokban, valamint a jelenlegi mérethatárok és a kockázati tényezőkkel való összefüggések újbóli vizsgálatát.

Ez a munka további bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a legtöbb lacunaris infarktus a morfológiától függetlenül intrinsikus arterioláris patológiára vezethető vissza, és más populációkban is tesztelni kellene a kockázati tényezőktől mentes klinikai altípusmeghatározás és a DWI segítségével, hogy biztosak lehessünk a stroke altípusában és a képalkotásbeli elhelyezkedésében. A jövőbeni kutatásoknak a lacunaris ischaemiás stroke patogenezisének meghatározására, a rizikófaktor-alapú altípusmeghatározás elkerülésére és a kezelések fejlesztésére kell összpontosítaniuk.

A köszönetnyilvánítás

Köszönjük K. Shulernek az Edinburghban toborzott betegek adatkezelésében nyújtott felbecsülhetetlen segítségét.

Lábjegyzetek