A radikális vulvektómia technikája
A radikális vulvektómia célja az elsődleges elváltozás eltávolítása a perineális fascia mélységéig, 2 cm-es körkörös margóval. Az ipsilaterális vagy bilaterális inguinofemorális nyirokcsomókat az elváltozás mérete és lateralitása alapján nyerik ki, ahogyan azt korábban tárgyaltuk. Az egymetszéses technikát a 8.12. ábra mutatja be, és módosítható úgy, hogy egy vagy mindkét ágyékot bevonja. Manapság a legtöbben a bőrmetszést a lágyéktájékra korlátozzák, így megőrizve a lágyék- és a szeméremtest bemetszések közötti bőrhidat (hárommetszéses technika, 8.13. ábra). A lágyéki nyirokcsomókötegekből minden szövetet eltávolítanak. A 8 cm-es metszést a lágyékszalaggal párhuzamosan, két ujjnyira (4 cm) a lágyékszalag alatt és két ujjnyira (4 cm) a szeméremdombtól laterálisan végezzük (8.14. ábra). A metszést a Camper fascián keresztül vezetjük lefelé, és ezen a ponton a bőrlebenyeket tompán és élesen felfelé és lefelé felszeleteljük, lehetővé téve a felületes csomókat tartalmazó zsírpárnához való hozzáférést. Az SLN-ek a Camper fascia alatti zsírrétegben helyezkednek el, részben a cribriform lemez előtt, és a fascia lata alól kiemelkednek (8.15. ábra). A metszést a lágyékszalagtól felfelé és a Hunter-csatorna nyílásától kb. 2 cm-re proximálisan elhelyezkedő pontig kell végezni. A metszést laterálisan a sartorius izomig és medialisan az adductor longus izom fasciáig kell folytatni (8.16. ábra). A tompa metszés megkönnyíti a cribriform fascia azonosítását, amely a legkönnyebben közvetlenül a lágyékszalag alatt vagy a szafénusznyílás területén azonosítható. A cribriform fascia egyesül a fascia lata-val, és így szomszédos a fasciával az adductor longus és a sartorius izom felszínén; ez megkönnyítheti az azonosítását. A fascia femorális háromszöget fedő részét a vena saphena saphena, a függőleges sorba tartozó nyirokcsomók, valamint számos vér- és nyirokér átszövi, innen a cribriform fascia elnevezés. Ha a boncolást megfelelően végezzük, a femoralis erek adventitiája csak a korábban említett érnyílásokon keresztül látszik tisztán.
Bell kimutatta, hogy a teljes lágyéktáji boncolást a fascia épségben hagyása mellett is el lehet végezni. Ő és kutatótársai átlagosan 10 csomót nyertek ki ágyékonként anélkül, hogy eltávolították volna a cribriform fasciát. Borgno és munkatársai kimutatták, hogy a mély lágyék- vagy combcsomók a fossa ovalisban és a cribriformis fascia egyéb nyílásaiban feltárulnak, lehetővé téve ezzel a technikával az összes lágyékcsomóhoz való hozzáférést. Az eredmény az, hogy a femorális háromszög határait használó és a cribriform fascia szintjéig a lágyéktájék nyirok- és érrendszeri zsírkötegének optimális húzásával végzett metszés olyan mintát eredményez, amely tartalmazza az összes lágyék- és combcsomót.
Fagyasztott metszetelemzésre akkor van lehetőség, ha a kezdeti terv az ipsilaterális LND elvégzése, és a metszés során gyanús csomókra bukkanunk. Ha metasztatikus betegség igazolódik, kontralaterális LND-t végeznek. Ezután zárt szívócsatornákat helyeznek el az ágyéki metszésbe, és a bőrmetszést futó késleltetett felszívódó varrással zárják le. Általában először az LND-t végzik el, majd a figyelem a vulvectomia felé fordul.
A teljes radikális vulvectomiát a metszés határának meghatározásával végzik el. A mons-t elölről bemetszik, medialisan a genitocruralis redőig, hátul pedig az anus és a hátsó fourchette között félúton. A vulvari zsír és a comb szubkután szövete között ujjvágással vérmentes tér metszhető ki (lásd 8.12. ábra, C és D). A szövetet átvágjuk és 0 vagy 2-0 késleltetett felszívódó varróanyaggal lekötjük a comb fascia magasságában (lásd 8.12. ábra, E). A hátsó metszést élesen végezzük (lásd a 8.12. ábrát, F). Különös figyelmet kell fordítani a végbélnyílás és a végbél elhelyezkedésére. Néha hasznos, ha a kezelő két kesztyűs ujját a végbélbe helyezi, hogy megbizonyosodjon annak elhelyezkedéséről, és elkerülje a sérülést az eljárás ezen része során. Ezután a csiklót izoláljuk, és a függesztőszalagját a szeméremcsonthoz való alsó rögzítésénél elszorítjuk, szétvágjuk és összevarrjuk. Ezen a ponton gyakran hasznos, ha megpróbáljuk izolálni az ischiocavernosus izmot, és ezt a struktúrát a lehető legoldalsó irányban szétválasztani (lásd 8.12. ábra, G). Az arteria pudendalis és a véna kétoldali lekötése történik. Az eljárásnak ezen a pontján már csak a hüvely marad a szeméremtesthez rögzítve (lásd 8.12. ábra, H). Az eltávolítandó hüvely mennyiségére vonatkozó döntést a rák elhelyezkedéséhez és méretéhez viszonyítva, valamint a szeméremtest nyirokelvezetésének ismerete alapján kell meghozni. Minden erőfeszítést meg kell tenni a húgycső reszekciójának elkerülésére, kivéve, ha az közel van a daganathoz. Ha ez indokolt, e szerv distalis 1-2 cm-es része eltávolítható a funkcionális záróizom sérülése nélkül. A perineális defektust elsősorban 0 vagy 2-0 késleltetett felszívódó varratból készült matracvarratokkal zárjuk. E zárás feszülése szükség esetén a hüvelyhordó vagy a comb alatti bőrszövet éles és tompa mobilizálásával megelőzhető. Ha a zárás jelentős feszülést eredményezne, a nagy defektusoknál a boncolás legelülső része másodlagosan granulálódhat. Ezzel megelőzhető a húgycső torzulása és a vizeletáramlás megváltozása. Ha a defektus túl nagy az elsődleges lezáráshoz, hasított vastagságú bőrátültetés, illetve rhomboid vagy rotációs lebenyek intrapozíciója alkalmazható.
Más tanulmányok bizonyították, hogy a klasszikus radikális vulvectomia biztonságosan módosítható az elváltozás lateralitásától és kiterjedésétől függően, az eredmények veszélyeztetése nélkül, ha 1-2 cm-es körkörös margót tartunk fenn. Egyoldali elváltozás esetén radikális helyi kimetszés vagy módosított radikális vulvectomia végezhető. Ha a műtét előtti klinikai vizsgálat 1,0 cm-nél kisebb tumort mutat a műtétileg nem eltávolítandó struktúráktól, akkor nagy az esélye a nem megfelelő műtéti margónak, és a műtét előtti sugárkezelést vagy az egyidejű kemoterápiát és sugárkezelést kell megfontolni.