Cosa ogni medico dovrebbe sapere
L’acetaminofene (APAP) in dosi tipiche degli adulti è generalmente considerato sicuro per l’uso da parte delle donne incinte, per esempio, fino a un massimo di circa 3 grammi ogni 24 ore per un uso a breve termine come da 1 a 3 giorni. Per una durata più lunga della terapia può essere preferibile incoraggiare una dose giornaliera moderatamente più piccola.
Una singola grande overdose acuta non è comune nelle donne incinte. Il trattamento del sovradosaggio in pazienti incinte è simile al trattamento in pazienti non incinte.
La dose eccessiva giornaliera cronica, maggiore di 4 grammi al giorno, in donne incinte non è comune.
Il principale effetto avverso / tossicità dell’APAP è l’epatotossicità. Dopo singole grandi overdose (per esempio, maggiori di 150mg/kg po), i pazienti inizialmente possono essere asintomatici. L’inizio dei sintomi non può verificarsi fino a circa 24 ore dopo l’ingestione e può includere nausea, vomito, malessere, pallore e diaforesi. Può svilupparsi dolore e/o tenerezza al quadrante superiore destro. I livelli elevati di LFT nel siero tipicamente raggiungono il picco a circa 72 ore dopo l’ingestione. Un livello sierico di APAP a 4 ore dopo l’ingestione o più tardi può essere confrontato con un nomogramma per decidere sulla necessità di somministrare l’antidoto N-acetilcisteina (NAC) (i nomi commerciali includono Mucomyst po; Acetadote iv).
Il feto è a rischio di epatotossicità ma non è considerato più a rischio rispetto al rischio materno. Si raccomanda di telefonare a un centro antiveleni regionale, 800-222-1222, per ulteriori dettagli sulla gestione. Le donne incinte con tossicità da APAP nel primo trimestre hanno un rischio aumentato di aborto spontaneo; nel terzo trimestre c’è un rischio di epatotossicità fetale. L’inizio precoce di NAC è importante per diminuire il grado di tossicità.
Le donne incinte con depressione maggiore sono considerate più a rischio di ingestione di farmaci in overdose.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Per fare la diagnosi di overdose di acetaminofene, o c’è una storia disponibile o c’è il sospetto di ingestione. È importante ottenere un livello sierico di acetaminofene 4 ore dopo il momento dell’ingestione riportata o più tardi se il paziente si presenta in un momento successivo, anche fino a 24 ore o più tardi. Ottenere gli LFT del siero, compresi ALT, AST, bilirubina, PT, PTT. A seconda dei risultati, potrebbe essere necessario ripeterli per valutare la progressione clinica.
Un livello sierico di APAP a 4 ore inferiore a 150 mg/L generalmente viene interpretato come non richiedente l’uso di NAC. Aumenti delle ALT/AST superiori a 3 volte la norma sono coerenti con un’epatotossicità da APAP precoce o molto lieve; con un’epatotossicità grave le ALT/AST possono essere 10.000 IU/L o più. Un livello sierico di APAP molto basso ma l’evidenza di epatotossicità può suggerire una presentazione ritardata dopo l’ingestione; in tali casi il trattamento con NAC è spesso indicato poiché il rischio fetale e materno di NAC è piuttosto basso.
Altre cause di epatotossicità devono essere considerate se l’anamnesi e i test di laboratorio non sono indicativi di tossicità da APAP. Altri farmaci o cause non farmacologiche possono essere presi in considerazione
Gestione
Ricevere l’anamnesi. Ottenere il livello iniziale di APAP nel siero. Telefonare al centro antiveleni regionale 800-222-1222. Iniziare NAC se indicato. Mucomyst orale – dose iniziale 140mg/kg po. Dosi successive 70mg/kg po q4h per 72 ore. Considerare ondansetron iv (Zofran) per la nausea dovuta a NAC. La NAC può essere somministrata tramite sondino NG per diminuire la nausea associata all’odore di zolfo. In alternativa, NAC iv (Acetadote) può essere somministrato, 150mg/kg iv in 60 minuti, poi 50mg/kg in 4 ore, poi 100mg/kg in 16 ore.
Complicanze
Una complicazione seria ma molto rara sarebbe una grave epatotossicità materna, compresa l’insufficienza epatica che richiede un trapianto di fegato.Un aborto spontaneo o un parto prematuro nel terzo trimestre con epatotossicità neonatale sarebbero abbastanza rari.
Le complicazioni di gestione sono poco comuni. Raramente, l’infusione troppo rapida di NAC ha portato all’anafilassi che si pensa sia dovuta alla rottura dei legami disolfuro nelle proteine circolanti
Prognosi ed esito
In genere la prognosi è buona. Non sono noti esiti negativi a lungo termine dopo il recupero da ingestioni acute di una singola dose. L’ingestione cronica giornaliera eccessiva può comportare un rischio di anomalie anatomiche fetali (per esempio, anomalie renali) se l’esposizione è avvenuta nel primo trimestre.
In genere non sono noti effetti avversi a lungo termine per la madre in seguito al recupero da epatotossicità indotta da APAP.
Quali sono le prove per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. “Overdose di paracetamolo in gravidanza: analisi degli esiti di 300 casi riferiti al Teratology Information Service”. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. pp. 85-94. (Nessun caso riportato di tossicità materna o fetale se il siero di APAP è inferiore alla linea di trattamento del nomogramma.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. “Overdose acuta di acetaminofene durante la gravidanza”. Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Nessun caso riportato di tossicità materna o fetale se trattato con NAC entro 10 ore dall’ingestione.)