Addio alla procedura di Hartmann?

Nei pazienti con diverticolite perforata e peritonite, l’anastomosi primaria si è dimostrata superiore alla procedura di Hartmann per la sopravvivenza senza stoma a 12 mesi e la morbilità complessiva dopo l’inversione dello stoma, secondo i ricercatori europei. Né c’erano differenze significative nella morbilità e mortalità a breve termine dopo la procedura indice, ha riferito Daniël PV Lambrichts, dell’Erasmus University Medical Center di Rotterdam, Paesi Bassi.

Il braccio DIVA dello studio LADIES (lavaggio peritoneale laparoscopico o resezione per peritonite purulenta e procedura di Hartmann o resezione con anastomosi primaria per peritonite purulenta o fecale nella diverticolite perforata) ha rilevato che la sopravvivenza libera da stoma a 12 mesi era significativamente migliore di quella di Hartmann per i pazienti sottoposti ad anastomosi primaria: 94.6% (95% CI 88,7%-100%) contro 71,7% (95% CI 60,1%-83,3%), hazard ratio 2,79 (95% CI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

“Lo studio LADIES fornisce un forte sostegno a favore della sigmoidectomia con anastomosi primaria come il trattamento chirurgico più appropriato per la diverticolite con peritonite purulenta o fecale in pazienti che sono emodinamicamente stabili e immunocompetenti”, il team ha scritto in The Lancet Gastroenterology and Hepatology. “

La procedura di Hartmann, una resezione segmentale del colon sigmoide con una colostomia terminale temporanea, è stata sviluppata quasi un secolo fa come alternativa alla resezione addominoperineale per i tumori del retto superiore e rimane la procedura più comune per la diverticolite acuta, hanno spiegato gli autori.

Dettagli dello studio

Lo studio multicentrico, randomizzato, in aperto, di superiorità è stato condotto su pazienti dai 18 agli 85 anni in otto ospedali accademici e 34 ospedali universitari in Belgio, Italia e Olanda. Dal 2010 al 2013, un totale di 133 pazienti con malattia di Hinchey III (93 pazienti) o Hinchey IV (40 pazienti) sono stati assegnati uno a uno alla procedura di Hartmann (68 pazienti) o alla sigmoidectomia con anastomosi primaria, con o senza ileostomia defunzionante (65 pazienti).

I pazienti erano ben assortiti nelle caratteristiche di base e analizzati secondo il principio intention-to-treat (ITT) modificato. Dopo le esclusioni, la popolazione ITT modificata consisteva di 66 pazienti Hartmann e 64 pazienti con anastomosi.

In 17 dei 64 pazienti assegnati all’anastomosi primaria (27%), non è stato costruito uno stoma. La morbilità e la mortalità a breve termine erano comparabili nei due gruppi. La morbilità ha interessato 29 dei 66 pazienti Hartmann (44%) contro 25 dei 64 pazienti con anastomosi (39%) (P=0,60). Due (3%) e quattro (6%) pazienti sono morti nei due gruppi, rispettivamente (P=0,44).

Un tempo mediano significativamente più breve per l’inversione e la degenza postoperatoria dopo l’inversione è stato osservato anche con l’anastomosi, hanno riferito i ricercatori. Non sono emerse differenze significative su diverse misure della qualità della vita, tra cui il livello EuroQol-5D-3, lo Short Form-36v2 e il Gastrointestinal Quality-of-Life Index, in punti temporali da 2 settimane a 12 mesi.

Gli autori hanno indicato altre ricerche randomizzate che riportano risultati favorevoli simili con l’anastomosi primaria. E una meta-analisi del 2018 di studi non randomizzati ha trovato tassi di morbilità ridotti dopo l’inversione dello stoma per l’anastomosi primaria, mentre in una meta-analisi del 2018 di tre studi randomizzati, la procedura di Hartmann e l’anastomosi primaria sono state trovate comparabili in termini di mortalità o morbilità complessiva, con un rischio inferiore di ascesso intra-addominale dopo quest’ultima procedura.

Inoltre, Lambrichts e coautori hanno notato che la probabilità di inversione delle colostomie terminali dopo la procedura di Hartmann è stata riportata come inferiore (50-60%) a quella della chiusura delle ileostomie defunzionanti dopo la sigmoidectomia con anastomosi primaria (85%), aumentando così i costi sanitari associati e influenzando negativamente la qualità della vita. Inoltre, l’inversione della procedura di Hartmann è stata associata a un’alta mortalità e morbilità.

‘Relegate to the History Books’

Scrivendo in un commento correlato, Sergio A. Acuna, MD, e colleghi dell’Università di Toronto, hanno detto che l’uso di routine della procedura di Hartmann per la diverticolite perforata dovrebbe ora essere relegato ai libri di storia. “Le linee guida di pratica clinica per la gestione della diverticolite perforata dovrebbero essere aggiornate per includere raccomandazioni più forti che affermano chiaramente che l’anastomosi primaria è la procedura di scelta per la diverticolite di Hinchey III e Hinchey IV in pazienti stabili”, hanno scritto i commentatori.

Hanno ammesso, tuttavia, che i chirurghi sono stati esitanti a intraprendere l’anastomosi nel contesto della contaminazione purulenta o fecale e quindi la maggior parte sceglie la procedura di Hartmann per eliminare le preoccupazioni per la perdita anastomotica.

Questa esitazione può spiegare i risultati di uno studio nazionale del 2019 che ha rilevato che solo il 7,6% dei pazienti sottoposti a colectomia d’urgenza per diverticolite ricevono l’anastomosi primaria, mentre la stragrande maggioranza, il 92,4%, viene ancora gestita con la procedura di Hartmann.

Le limitazioni dello studio, hanno detto Lambrichts e i coautori, includono la conclusione prematura e il mancato raggiungimento delle dimensioni del campione previste a causa dei bassi tassi di adesione. Inoltre, la selezione potrebbe essere stata presente nei partecipanti prima della randomizzazione a causa delle preferenze del chirurgo o del paziente.