Alitosi: una nuova definizione e classificazione

I contributi relativi di queste diverse eziologie fisiologiche e patologiche sono soggetti a variazioni interpersonali e possono fluttuare anche in ore nello stesso individuo. A volte il livello di uno o più tipi può essere così basso da dare contributi trascurabili al reclamo complessivo, o ci possono essere più fattori che contribuiscono nello stesso paziente. Questo può essere registrato come Tipo 1 + 3, Tipo 2 + 4, Tipo 1 + 4 + 5 alitosi, ecc. Le classificazioni precedenti semplificano eccessivamente l’alitosi, e questa nuova classificazione è il modello più rappresentativo proposto.

Alitosi di tipo 0: alitosi fisiologica

L’alitosi di tipo 0 rappresenta la somma dei contributi fisiologici di alitosi orale, aerea, gastroesofagea, ematica e soggettiva che sono potenzialmente presenti in ogni persona sana, in qualsiasi combinazione. Tutti gli individui sani hanno un certo livello di attività batterica nella bocca e sulle mucose delle vie respiratorie. Inoltre c’è una quantità potenzialmente trascurabile di perdite di gas dal tratto gastroesofageo, e i gas del sangue vengono trasferiti al respiro espirato durante lo scambio di gas negli alveoli polmonari. Pertanto, quantità minime di Tipi 1-5 sono potenzialmente presenti nella salute. Il livello totale di odore e i contributi relativi di queste diverse fonti di odore fisiologico sono soggetti sia alla variazione interpersonale, sia alla variazione nello stesso individuo da un’occasione all’altra. Uno o più tipi possono esistere in qualsiasi combinazione in qualsiasi momento, variando in base a molti fattori diversi, tra cui l’idratazione, l’igiene orale, il microbiota, la portata salivare, la natura dell’ultimo consumo di cibo, l’attività biochimica, ormonale, meccanica del corpo, il digiuno, il sonno, il profilo enzimatico digestivo nell’intestino, il profilo momentaneo di aminoacidi ed elettroliti nel siero ecc. Si distingue dall’alitosi orale (Tabella 1).

Alitosi di Tipo 1: alitosi orale

I gas che contribuiscono all’alitosi di Tipo 1 (orale) sono (dal maggiore al minore): VSC, composti organici volatili (VOC) e gas contenenti azoto (ammine).33 I principali VSC coinvolti sono il solfuro di idrogeno (H2S), il solfuro di metile (CH3SH, o metil mercaptano, MM), e il solfuro di dimetile. Quasi 700 diversi composti sono stati rilevati per via orale,34 tra cui l’indolo, lo skatole, l’acido acetico e gli acidi a catena corta (per esempio, gli acidi butirrico, valerico, isovalerico, lattico, caproico, propionico e succinico). Nei pazienti affetti da alitosi, i 30 COV più abbondanti nell’aria della bocca sono alcani o derivati alcani, e di questi i più comuni sono il metilbenzene, il tetrametilbutano e l’etanolo.35 Gli alcani sono prodotti di degradazione aromatica delle specie reattive dell’ossigeno che agiscono sui tessuti infiammati.35 Altri riferiscono che acetone, metenamina, isoprene, fenolo e D-limonene sono i composti organici più abbondanti nell’aria della bocca dei pazienti con alitosi orale. Il livello organolettico dell’alitosi orale è correlato alla VSC,34 e alle ammine (come putrescina, cadaverina e trimetilammina).36

I gas responsabili dell’alitosi orale sono sottoprodotti della putrefazione di proteine e glicoproteine da parte del microbiota orale. La lingua dorso-posteriore è il sito alitogeno più importante, in virtù del fatto di avere sia la più grande superficie che la più alta carica batterica, all’interno di un biofilm densamente popolato.37,38,39 Circa l’85% dei casi di alitosi orale sono causati da scarsa igiene orale, aree di ristagno della placca, gengiviti e rivestimento della lingua.31 Tuttavia, un certo grado di azione batterica orale è continuamente presente nella salute, anche con un’igiene orale impeccabile, e questo costituisce la parte fisiologica dell’alitosi di tipo 1.

Batteri specifici, soprattutto anaerobi, sono suggeriti per causare l’alitosi orale.40,41 In realtà, la maggior parte dei batteri orali sono potenzialmente odorigeni, rilasciando VSC, VOC e/o ammine. A seconda dei costituenti del gas prodotto dai batteri orali e dei fattori ecologici nella bocca (per esempio, fluttuazioni compositive del microbiota, substrato nutrizionale disponibile, metabolismo batterico) determinano momentaneamente la composizione e il livello dell’odore. Pertanto, il valore diagnostico del carattere dell’odore in qualsiasi momento è discutibile. Considerare alcuni batteri come odorigeni e altri come non odorigeni è una semplificazione eccessiva. In realtà ogni batterio è odorigeno, ed esiste uno spettro continuo da un basso ad un alto grado di capacità di formare odori.33,42

Altre possibili origini dell’alitosi orale includono: malattia parodontale, gengivite ulcerativa necrotizzante acuta, osteoradionecrosi, grandi cavità cariose, sangue/trombi (per esempio, prese di estrazione), ulcerazione, confezionamento di cibo interdentale, protesi orali (dentiere, apparecchi ortodontici, ponti).

Alitosi di tipo 2: alitosi delle vie respiratorie

L’alitosi di tipo 2 proviene dalle stesse vie respiratorie (rinosinusite, tonsillite, faringite, laringite, bronchite, polmonite), ovunque dal naso agli alveoli. I gas odorosi prodotti da varie patologie respiratorie sono trattenuti nel respiro esalato ed espressi attraverso il naso o la bocca. Questo dovrebbe essere distinto dall’alitosi di tipo 4 (trasmessa dal sangue), dove i volatili dalla circolazione sistemica sono trasferiti durante lo scambio di gas al respiro. Alcuni studi riportano che la proporzione di casi di alitosi dovuti a patologie del tratto respiratorio superiore è compresa tra il 2,9 e il 10%.31,43,44,45,46,47

L’alitosi è considerata un sintomo regionale della rinosinusite cronica, e alcuni riportano che fino al 50-70% si lamenterà di alitosi.48,49 Nei pazienti pediatrici, uno dei sintomi più frequenti è l’alitosi insieme alla tosse, alla rinorrea e al fiuto,50 anche quando l’ostruzione nasale, l’essudato post-nasale, il dolore, gli starnuti e la secrezione sono clinicamente assenti.51 Le variazioni anatomiche sinonasali (per esempio, cellule agger nasi, pneumatizzazione dei turbinati o del setto; setto nasale deviato) si trovano molto comunemente insieme alle patologie della mucosa, compresa la rinosinusite.52

Il gocciolamento post-nasale è il caso in cui il muco drena sulla lingua dorsale attraverso il rinofaringe.53 Questo è legato alla rinite allergica, tuttavia, l’esistenza del gocciolamento post-nasale come entità clinica è contestata in quanto si verifica in salute e non esiste una definizione concordata o cambiamenti patologici.54 Il ristagno di muco fornisce un mezzo proteico per una maggiore putrefazione batterica, ma la relazione tra alitosi e gocciolamento post-nasale non è stata formalmente studiata.

La patologia nasale ostruttiva provoca la respirazione orale, con conseguente xerostomia e alitosi.13,55

La tonsillite causa edema e ipertrofia, che può ostruire gli orifizi sulla superficie tonsillare. Questo interrompe il flusso di pulizia delle secrezioni e le cellule epiteliali e batteriche desquamate, la matrice extracellulare e i detriti alimentari rimangono intrappolati, portando al ristagno. I batteri putrefanno il substrato locale e rilasciano VOC e VSC, espressi nell’alito come alitosi con un meccanismo simile che opera sulla superficie della lingua. I detriti della cripta possono mineralizzarsi, in modo simile alla trasformazione della placca dentaria in tartaro. Questi depositi mineralizzati sono chiamati tonsilloliti (calcoli tonsillari). La presenza di tonsilloliti è fortemente associata a livelli anormali di VSC.46 Sono presenti in modo asintomatico fino al 10% della popolazione generale.56 I batteri anaerobi individuati nei tonsilloliti comprendono Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas e Tanerella spp, tutti associati alla produzione di VSC.57

I gas odorosi provenienti dalla bocca o presenti nelle secrezioni oronasali possono eccitare i recettori olfattivi ed essere percepiti come alitosi,58 anche se nessuna alitosi può essere rilevata alitometricamente. Si tratta di olfatto retronasale e di solito è mal diagnosticato.

Il “reflusso delle vie aeree” descrive il reflusso del contenuto gastrico gassoso o liquido verso la faringe, la cavità orale, la cavità nasale, i seni paranasali o anche l’orecchio medio,59 e a volte si dice che sia una causa di alitosi, tuttavia, ci sono poche prove credibili per questo meccanismo.

Altre cause di alitosi del tratto respiratorio includono: laringite, tracheite, bronchite, bronchiectasia, polmonite, tubercolosi, corpi estranei nasali, rinoliti, rinite atrofica (ozena), ascessi (peritonsillari, rinofaringei, polmonari), e carcinomi (nasali, sinusali, faringei, polmonari).10,60,61,62,63,64,65

Alitosi di tipo 3: alitosi gastroesofagea

L’alitosi di tipo 3 è la perdita di volatili odoranti dallo stomaco attraverso l’esofago alla bocca e al naso. Questo dovrebbe essere distinto dai volatili nel tratto gastrointestinale che vengono assorbiti nella circolazione sistemica ed espirati (tipo 4, alitosi trasmessa per via ematica). Un certo grado di reflusso gastroesofageo è considerato normale e si verifica in quasi tutti gli individui diverse volte al giorno.66 In uno studio su 14 individui sani, è stata dimostrata una perdita di gas dallo stomaco all’esofago di 1,2 ml/10 min da sdraiati orizzontalmente e di 6,8 ml/10 min da seduti.67 Se odoroso, questo costituisce la parte fisiologica dell’alitosi gastroesofagea.

Il livello patologico dell’alitosi gastroesofagea si verifica a causa di i) malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), ii) gastrite legata all’Helicobacter pylori, o iii) altre cause per esempio, fistole gastrocoliche, diverticoli di Zenker e diverticoli ipofaringei.66 Falcao et al. hanno sostenuto che alcuni disturbi gastrointestinali possono causare disturbi del gusto. Le cellule dei recettori del gusto sono associate alle papille linguali, ma sono presenti anche sul palato, sull’epiglottide e sull’esofago superiore. Il reflusso acido di bassa intensità può causare sensazioni gustative fantasma, che possono manifestarsi come alitosi soggettiva.16

Le prove dell’alitosi legata al GERD sono contraddittorie. Alcuni studi riportano che le lamentele di alitosi auto-riferite/soggettive sono associate alla GERD.68,69,70,71 Uno studio ha riportato una patologia gastroesofagea in meno del 50% dei pazienti che lamentano alitosi,72 mentre altri riportano che i disturbi GI possono essere responsabili fino al 5% delle lamentele oggettive di alitosi.31 Una revisione sistematica ha esaminato la relazione tra GERD e alitosi (tra le altre cose). Sono stati inclusi tre studi e gli autori hanno concluso che l’alitosi è un possibile sintomo extra-esofageo della GERD,73 tuttavia, due di questi studi hanno utilizzato questionari (cioè, alitosi soggettiva). Yoo et al. riportano che l’infezione da H. pylori è correlata a un’elevata VSC nella bocca e a erosioni della mucosa,74 ponendo l’alitosi come potenziale biomarcatore per distinguere tra GERD erosiva (200 ppb) e non erosiva (75 ppb).75 La gascromatografia sul succo gastrico e sulle biopsie in questi soggetti ha trovato risolti 7,5 ppm significativamente più alti di H2S e l’espressione dell’attività enzimatica di rilascio di VSC nel gruppo erosivo, e 0,5 ppm nel gruppo non erosivo.74 Tuttavia, un altro studio non ha riportato alcuna differenza significativa nei parametri di alitosi quando si confronta GERD erosiva e non erosiva.76 Altri hanno suggerito che lo stomaco raramente causa alitosi10 e che la gastroscopia nei pazienti con alitosi è del tutto inutile,12 poiché i risultati non sono correlati all’alitosi.77 È stato anche sostenuto che non ci sono prove che si formino sostanze odorose nello stomaco.12 Un altro studio non ha riportato alcuna differenza statisticamente significativa nella prevalenza di sintomi di alitosi tra i bambini con GERD e quelli senza.78

Anche l’infezione da H. pylori ha un ruolo controverso. H. pylori possiede una capacità dipendente dal ceppo di sintetizzare H2S e MM da un substrato combinato cisteina-metionina in vitro.79 Livelli elevati di acido cianidrico e acido nitrico sono stati rilevati nell’alito di pazienti infettati da H. pylori rispetto ai controlli sani;80 tuttavia, se questo rappresenti un’alitosi di tipo 3 o 4 (trasmessa dal sangue) è sconosciuto.

La colonizzazione orale di H. pylori senza gastrite può causare alitosi di tipo 1 (orale). La PCR ha rilevato H. pylori nel 6,4% (21/326) dei campioni di saliva di individui non dispeptici che lamentavano alitosi. L’H. pylori era associato a una più alta concentrazione di MM.81

Sono stati riportati miglioramenti nell’alitosi (definita con varie metodologie) in seguito alla terapia di eradicazione.82,83,84,85,86,87 Alcuni studi riportano una correlazione positiva tra H. pylori e alitosi,88,89,90 tuttavia, alcuni di questi possono essere criticati perché si basano sull’alitosi auto dichiarata piuttosto che sull’analisi semi-oggettiva del respiro.91 Altri non riportano alcuna correlazione statisticamente significativa.69,77,91,92,93

Questo meccanismo è raramente responsabile dell’alitosi, ma attualmente non può essere scartato a causa di diversi studi che supportano l’idea che le malattie gastrointestinali possano causare l’alitosi.

Alitosi di tipo 4: alitosi trasmessa per via ematica

L’alitosi di tipo 4 (trasmessa per via ematica) si verifica quando le sostanze chimiche volatili nella circolazione sistemica possono trasferirsi al respiro espirato durante lo scambio alveolare di gas e causare alitosi.94

I volatili sono prodotti endogeni, per lo più sottoprodotti di processi metabolici biochimici.11 La concentrazione di volatili nel respiro esalato riflette le loro rispettive concentrazioni arteriose.24 Il respiro dei soggetti sani contiene 3.481 COV,95 che costituiscono l’aspetto fisiologico dell’alitosi di tipo 4 (tabella 2).

Alcani metilati o contenenti poco carbonio, idrocarburi ciclici, alcoli e aldeidi hanno un odore particolarmente pungente quando superano soglie di odore specifiche per l’individuo o il suo ambiente sociale, costituendo un’alitosi patologica di tipo 4. La concentrazione di soglia per una data sostanza chimica dipende dal cambiamento di intensità (forza dell’odore) con la concentrazione e dal carattere dell’odore. C’è anche una variazione interpersonale nelle reazioni emotive all’odore rilevato; alcuni possono reagire positivamente e altri negativamente.108 Una singola sostanza chimica volatile può essere percepita a concentrazioni più basse del previsto quando è combinata in una miscela di migliaia di VOC come il respiro per interazione con altri odoranti e stimolazione collettiva dei recettori olfattivi.

I sistemi artificiali che contengono array di sensori chimici per la rilevazione dei volatili dell’alito permettono letture di profili di composti multipli invece di sensori singoli per un singolo volatile.109 Questo è più favorevole perché gli odori dell’alito non sono limitati a un singolo o a una manciata di gas descrivibili secondo i loro livelli di soglia individuali. Piuttosto, gli odori del respiro sono “spettri olfattivi” del respiro. Ogni gas odorante esalato dovrebbe essere sospettato di contribuire potenzialmente, in varia misura, alla percezione complessiva dell’odore del respiro.

Nell’alitosi patologica di tipo 4 le concentrazioni e il profilo dei gas esalati sono significativamente diversi da quelli visti in salute, a seconda della patologia. I volatili esalati sono riportati nel diabete mellito, nelle apnee notturne, nell’infezione da H. pylori, nella malattia falciforme, nell’asma, nel cancro al seno, nel carcinoma polmonare, nella malattia polmonare ostruttiva cronica, nella fibrosi cistica, nelle malattie del fegato, nella cirrosi, nell’uremia, nell’insufficienza renale e nel TMAU.24,94

Gli alcani respiratori hanno un odore pungente e sono elevati nelle infiammazioni intestinali,110 per esempio nella colite ulcerosa,111,112 nel morbo di Crohn,112 nella tubercolosi polmonare,113 nella schizofrenia,114 nella polmonite,115 nei disturbi legati all’amianto,116 nel cancro allo stomaco,117 e nell’angina pectoris.118 Le donne incinte o le pazienti in preeclampsia presentano un profilo specifico dei gas respiratori, tra cui undecano, 6-metiltridecano, 2-metilpentano, 5-metiltetradecano e 2-metilnonano.119 DMS, acetone, 2-butanone e 2-pentanone sono riportati nell’insufficienza epatica, compresa la cirrosi.27

Il “fetor hepaticus” dell’insufficienza epatica è in gran parte causato dal DMS, non dall’ammoniaca.28 Un DMS ematico elevato (“dimetilsolfidemia”),28 è stato riportato come responsabile della maggior parte dei casi di alitosi ematica.12

L’odore del corpo può accompagnare l’alitosi di tipo 4 poiché gli stessi volatili vengono escreti anche durante la traspirazione. A volte si parla di alitosi e odore corporeo trasmessi per via ematica. Un esempio è il TMAU, una condizione rara, classicamente caratterizzata dall’odore di pesce nelle urine, nel sudore e nell’alito.

Quando la sostanza chimica odorosa nella circolazione sanguigna supera un livello critico, viene secreta nell’alito, nelle urine, nelle lacrime, nella saliva e nel sudore. In tali condizioni appare l’odore del corpo. In altre circostanze, l’odore dell’alito (alitosi di tipo 4) viene rilevato senza l’odore del corpo.

Un altro potenziale meccanismo trasportato dal sangue può contribuire al disturbo dell’alitosi quando gli odori trasportati dal sangue stimolano i recettori olfattivi attraverso l’apporto di sangue.16,120 Forti risposte dei recettori olfattivi possono essere attivate dall’iniezione intravascolare di odori in animali tracheotomizzati. Tali percezioni odorose non si verificano per la normale via aerea, quindi potrebbe non esserci alitosi misurabile.

Alitosi di tipo 5: alitosi soggettiva

L’alitosi soggettiva è una lamentela di alitosi senza conferma oggettiva dell’alitosi da parte di altri o letture dell’alitometro. L’alitosi di tipo 5 può essere mal diagnosticata se ci sono errori di misurazione o sintomi transitori.

Può essere considerata normale anche per gli individui mentalmente sani preoccuparsi occasionalmente di avere l’alitosi.121 Tale preoccupazione per l’alitosi può essere razionalmente liquidata dalla maggior parte delle persone sane che hanno un grado di resilienza psicologica in grado di compensare gli stressor. Questo normale livello di preoccupazione per l’alitosi costituisce l’aspetto “fisiologico” dell’alitosi di tipo 5.

L’alitosi soggettiva patologica può essere classificata come psicologica o neurologica.

Cause psicologiche

I fattori psicologici possono causare alitosi soggettiva. Questa viene definita psicosi ipocondriaca monosintomatica,16 un tipo di disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo,121 o sindrome olfattiva di riferimento (ORS). Il settantacinque per cento dei pazienti ORS si presenta con disturbi di alitosi,122 ma sono incluse ossessioni per altri odori corporei inesistenti, spesso in combinazione. Il comportamento degli altri (per esempio, aprire le finestre, annusare, toccare il naso, ecc.) viene interpretato erroneamente come prova di alitosi. Vengono segnalati la perdita del lavoro, il divorzio o l’ideazione suicida.123 Può verificarsi il “Doctor shopping” per trovare medici che trattino l’odore inesistente. Tuttavia, alcuni riferiscono che il TMAU o altri sintomi di odore genuino possono essere erroneamente diagnosticati come ORS.124

Può essere il caso che il pensiero bianco e nero di alitosi oggettiva da un lato e alitosi psicologica dall’altro sia una semplificazione eccessiva. Invece, potrebbe essere più accurato considerare uno spettro, con un’alitosi interamente soggettiva a un estremo e un’alitosi interamente oggettiva senza preoccupazione psicologica all’altro. La maggior parte dei pazienti cadrà da qualche parte tra questi due punti.

Quando l’alitosi oggettiva non è stata trattata può causare al paziente angoscia o isolamento sociale e alla fine può svilupparsi un’eccessiva preoccupazione per l’alitosi. Anche dopo che l’odore è stato ridotto a livelli fisiologici, le conseguenze psicosociali negative possono persistere, rendendo questi casi difficili da trattare. Al contrario, l’ipersensibilità all’odore fisiologico può essere la base di un’alitosi soggettiva senza storia di alitosi oggettiva.

Cause neurogene

Tradizionalmente, i disturbi soggettivi dell’alitosi sono attribuiti a fattori psicologici, ma almeno alcuni sono neurologici. Quasi 200 disturbi possono causare una disfunzione chemiosensoriale (CSD).16 La disosmia (olfatto disordinato, compresa la parosmia e la fantosmia) e la disgeusia (gustativa disordinata) presentano ampie diagnosi differenziali.

Olfazione e gustativa sono intimamente collegate a livello neuronale nel cervello. La definizione di alitosi soggettiva (pseudo-alitosi) è stata ampliata: “la percezione di un’alterazione della qualità dell’aria odorosa espirata, un sintomo percepito solo dal paziente. “16 Molti pazienti non riescono a distinguere tra cattivo gusto e cattivo odore. Gli stimoli gustativi possono influenzare la percezione odorosa ortonasale e retronasale.58

Effetti collaterali di farmaci, ipotiroidismo, iposalivazione (un altro ampio differenziale), carenza di nutrienti (zinco, rame, ferro e vitamine A e B12), traumi e tumori che coinvolgono il centro olfattivo nel cervello, o danni ai nervi (glossofaringeo, vago, corde timpaniche, olfattivo), le malattie neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer e malattia di Huntington), gli inquinanti ambientali (per esempio, il fumo), l’abuso di droghe, alcuni prodotti per l’igiene orale (per esempio, i colluttori) e alcuni alimenti possono essere tutti potenzialmente coinvolti nei disturbi soggettivi dell’alitosi attraverso vari meccanismi.16,125 Come descritto in precedenza, anche il diabete mellito, la GERD e la stimolazione ematica dei recettori del gusto e dell’olfatto attraverso la circolazione sanguigna possono contribuire all’alitosi soggettiva.16,126