Secondo Gallup, il numero di persone non assicurate è aumentato negli ultimi due anni. Anche se questa conclusione è contestata dalle stime del governo, è molto probabile che nessuno stia misurando correttamente il fenomeno.
La ragione? Un gran numero di americani si sta rivolgendo alle alternative all’Obamacare – comprese le alternative che non sono chiamate “assicurazione” dai regolatori governativi o anche dai piani stessi.
Le quattro principali organizzazioni di “condivisione”, per esempio, stanno ora assicurando più di un milione di persone – in aumento di cinque volte dal passaggio dell’Affordable Care Act. Per mettere questo in prospettiva, solo circa 10 milioni di persone sono attualmente iscritte agli scambi Obamacare e la stragrande maggioranza di queste ricevono sussidi.
Tra le persone che non ricevono sussidi, ci possono essere più persone che hanno un piano alternativo (non conforme all’ACA) che il numero con un piano Obamacare non sovvenzionato.
In quanto segue esaminerò brevemente tre alternative popolari all’Obamacare: piani di condivisione della salute, assicurazione indennitaria e piani a breve termine.
I piani di condivisione della salute. Questi piani originariamente avevano un motivo religioso per la loro esistenza e alcuni lo fanno ancora. Per diventare un membro di Medi-Share, per esempio, i candidati devono accettare una dettagliata dichiarazione di fede e “attestare una relazione personale con il Signore Gesù Cristo”. Samaritan Ministries richiede persino la verifica della regolare frequentazione della chiesa.
Anche se ci sono piani non religiosi (discussi più avanti) quasi tutti i piani di condivisione tendono ad evitare di pagare le spese sanitarie legate a “stili di vita e scelte non bibliche”. Per esempio, non accettano candidati che fanno uso di tabacco, assumono droghe illegali o hanno l’abitudine di bere e guidare. Non pagano per il controllo delle nascite, gli aborti o il trattamento di malattie sessualmente trasmissibili associate a una relazione extraconiugale. Sono escluse anche le lesioni legate a certe attività pericolose (che possono includere il mancato uso del casco o delle cinture di sicurezza).
Le due caratteristiche più attraenti di questi piani sono il prezzo e la mancanza di una rete restrittiva di fornitori. Secondo Jake Thorkildsen – un consulente finanziario sul cui post mi sto basando per la maggior parte del materiale in questa sezione, i premi sono ben al di sotto di quello che gli altri pagano nel settore privato per una copertura comparabile. Christian Healthcare Ministries (CHM), per esempio, offre a una famiglia di tre persone una copertura illimitata per incidente sanitario per un premio mensile di 478 dollari. Questo è meno di un terzo del costo di un tipico piano del datore di lavoro e meno della metà del costo dell’assicurazione sugli scambi Obamacare.
Anche se alcuni piani hanno reti con tariffe negoziate, i membri possono vedere quasi tutti i medici o entrare in quasi tutti gli ospedali. L’unico requisito è che i pazienti devono contrattare aggressivamente per il “prezzo in contanti” della cura, tipicamente circa il 60% o meno delle tariffe abituali e consuete. Liberty HealthShare considera le fatture degli ospedali eque e ragionevoli se sono dal 150% al 170% delle tariffe Medicare. Se il paziente ha bisogno di aiuto per negoziare un tasso, il piano lo fornisce.
Un tipico piano ha una franchigia associata ad un incidente sanitario, piuttosto che una franchigia annuale. Se un membro ha un attacco di cuore, per esempio, la franchigia si applica a tutte le spese relative all’episodio, indipendentemente dal periodo di tempo. Anche il tipico piano ha un limite monetario sui benefici, che può essere di $125.000 o anche $1 milione. Questo non è un limite annuale, tuttavia; è un limite applicato ad ogni incidente sanitario.
In un accordo convenzionale, i membri inviano il loro premio mensile ad un hub centrale, che poi paga le richieste mediche. Tuttavia, alcuni piani hanno membri che inviano denaro direttamente ad altri membri che hanno invece fatture mediche. Diciamo che un membro di Samaritan Ministries ha un premio mensile di 400 dollari. Potrebbe inviare 250 dollari a Jeff nel Montana e 150 dollari a Mary in Virginia. Questi assegni sono spesso accompagnati da biglietti d’auguri o note con parole gentili e ben auguranti.
Le organizzazioni di condivisione della salute sono state accantonate sotto l’Affordable Care Act. Di conseguenza, possono escludere le persone con condizioni preesistenti, anche se nella maggior parte dei piani la copertura per le condizioni preesistenti è introdotta gradualmente in un periodo di tre anni. Inoltre questi piani non sono regolati come compagnie di assicurazione in nessuno stato. Infatti, i piani tipicamente fanno di tutto per evitare la terminologia assicurativa. I pagamenti dei premi sono spesso chiamati “quota” mensile e la franchigia è chiamata “importo non condiviso”.
Anche così, i membri di questi piani sono stati specificamente esclusi dalla sanzione del mandato Obamacare valutata contro coloro che non hanno un’assicurazione sanitaria.
Perché non sono regolamentati, i piani non sono tenuti ad avere riserve. Inoltre, i loro accordi non sono contratti di assicurazione. In effetti, non sono affatto contratti. I membri, quindi, devono fidarsi dell’organizzazione per mantenere la parola data e pagare le fatture mediche. Ma la fiducia è una strada a doppio senso. I piani devono avere fiducia che i membri paghino il medico dopo che sono stati rimborsati per una spesa medica.
Se cercate su Google “Christian health sharing ministries”, troverete alcune lamentele. Tuttavia, secondo Thorkildsen l’accordo sembra funzionare bene. CHM, per esempio, ha pagato oltre 3,5 miliardi di dollari in sinistri, non ha mai mancato di pagare un sinistro per mancanza di fondi in 37 anni e non ha avuto alcun aumento dei premi per il suo prodotto di base in un decennio.
Un aspetto negativo dei piani di condivisione della salute è che in genere non pagano per il mantenimento della salute. Se un diabetico va al pronto soccorso, per esempio, i piani pagano il trattamento. Ma non pagano l’insulina o altri farmaci di mantenimento oltre, diciamo, i 120 giorni.
Tuttavia, un piano non religioso offerto dalla M Powering Benefits Association assiste i pazienti con i costi dei farmaci collegandoli con le farmacie straniere che vendono farmaci a prezzi pagati dai pazienti in altri paesi. Questa pratica è perfettamente legale finché il paziente compra per uso personale e non per rivendere sul mercato americano.
A differenza di altri piani qui descritti, M Powering Benefits vende tipicamente a gruppi di datori di lavoro. Aiuta i datori di lavoro a soddisfare il loro mandato Obamacare di fornire benefici minimi essenziali, fornendo agli iscritti 63 servizi preventivi senza alcun costo, la possibilità di consultare i medici 24/7 per telefono e l’accesso a un “concierge desk” che aiuta i pazienti a connettersi con gli specialisti e ottenere prezzi più bassi per i test medici. Questo pacchetto ha anche un componente del conto di risparmio sanitario che può essere utilizzato in combinazione con un piano di condivisione della salute – per pagare le franchigie, i farmaci di mantenimento e altri costi out-of-pocket.
Limited Benefit Indemnity Insurance. Questo è un altro tipo di prodotto assicurativo che sta diventando sempre più popolare. Questi piani pagano un importo fisso di denaro per ogni incidente medico, indipendentemente dal costo effettivo delle cure. Non c’è generalmente nessuna franchigia annuale.
Anche se i piani a beneficio limitato sono offerti da Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna e altri assicuratori, non sono considerati assicurazioni mediche importanti. Sono regolati come assicurazione, ma non sono soggetti ai regolamenti dell’Obamacare.
Una forma particolarmente popolare di assicurazione a beneficio limitato paga per le cure primarie ma fornisce molta meno copertura per le cure ospedaliere.
Siccome il mio nome è spesso associato all’assicurazione ad alta deducibilità, questo è probabilmente un buon posto per fermarsi e spiegare perché i piani non catastrofici attraggono così tanti acquirenti.
Supponiamo che abbiate una scelta tra un piano con una franchigia di 10.000 dollari e 1 milione di dollari di copertura e un piano senza franchigia ma con solo 25.000 dollari di copertura. Supponiamo che il premio per i due piani sia lo stesso. Quale preferireste?
Per le persone con redditi alti e un alto patrimonio netto, questo è un gioco da ragazzi. Sceglierebbero la prima opzione in un batter d’occhio. A proposito, questi sono i tipi di persone che hanno progettato Obamacare.
Ma le famiglie giovani, sane e a basso reddito che vivono di stipendio in stipendio preferiscono invariabilmente la seconda opzione. Come facciamo a saperlo? Perché questo è il tipo di assicurazione che loro e i loro datori di lavoro hanno scelto di comprare prima che ci fosse l’Obamacare.
La più grande paura che queste persone hanno è che qualcuno in famiglia abbia un incidente (la fonte del 66% di tutte le visite al pronto soccorso sotto i 45 anni) e non siano in grado di permettersi la visita al pronto soccorso. Nel mercato di oggi, queste famiglie stanno rifiutando l’Obamacare e scegliendo invece un’assicurazione a beneficio limitato.
Hooray Health è un’azienda della zona di Dallas che si occupa proprio di questo mercato. Per 99 dollari al mese (229 dollari per una famiglia) l’azienda offre agli individui e ai dipendenti l’accesso a più di 3.000 cliniche al dettaglio e cliniche di assistenza urgente in 46 stati. Tutto ciò che è richiesto è un copay di $25 per ogni visita.
Il piano di base non copre le cure preventive. Tuttavia, per $139 al mese ($329 per una famiglia) un datore di lavoro può aggiungere la copertura minima essenziale (MEC) per l’intera panoplia di servizi preventivi richiesti dall’Obamacare (vaccinazioni, colpi d’influenza, coloscopie, mammografie, ecc.) e c’è zero copay per questi.
In pratica, tutto ciò che può essere fatto sotto il tetto dell’ufficio di un medico di assistenza primaria o della struttura di assistenza urgente è coperto dal piano. Questo può essere una sorpresa per le persone che pensano che questi tipi di piani siano “striminziti.”
Hooray Health include altri benefici che non sono anche striminziti. Gli iscritti hanno accesso gratuito 24/7 a consultazioni mediche per telefono, attraverso MyTelemedicine. L’attesa per una risposta è in genere 2 o 3 minuti e i medici che rispondono hanno accesso immediato alla cartella clinica del paziente. Hanno anche accesso 24/7 a un concierge medico – dove possono ottenere consigli su come trovare medici, programmare test medici e acquistare farmaci.
Assicurazione a breve termine. Questo tipo di assicurazione esiste da molto tempo. Di solito è acquistato da persone che hanno bisogno di riempire un vuoto nella copertura – per esempio, sulla strada dalla scuola al lavoro o sulla strada da un lavoro all’altro. Sembra che questi piani stiano diventando un’alternativa all’Obamacare.
La ragione? Sono esenti dai regolamenti dell’Obamacare, compresi i benefici obbligatori e il divieto di fissare i prezzi in base alle spese sanitarie previste. Inoltre, a differenza della stretta finestra di iscrizione dell’Obamacare, questi piani possono essere acquistati in qualsiasi momento dell’anno.
Anche se in genere durano fino a 12 mesi, l’amministrazione Obama li ha limitati a 3 mesi e ha messo fuori legge le garanzie di rinnovo, che proteggono le persone che sviluppano una condizione di salute costosa dall’affrontare un grande aumento del premio sul loro prossimo acquisto.
L’amministrazione Trump ha ora invertito queste decisioni, permettendo ai piani a breve termine di durare fino a 12 mesi e permettendo rinnovi garantiti fino a tre anni. La sentenza permette anche la vendita di un piano separato, che io chiamo “assicurazione dello stato di salute”, che protegge le persone dagli aumenti dei premi dovuti a un cambiamento delle condizioni di salute, se vogliono acquistare un’assicurazione a breve termine per altri tre anni.
Costruendo insieme l’assicurazione a breve termine e quella dello stato di salute, le persone potrebbero potenzialmente essere in grado di rimanere assicurate a tempo indeterminato, con il tipo di copertura che era facilmente disponibile prima dell’Obamacare.
Come l’assicurazione per le indennità, questi piani sono spesso definiti come striminziti. Eppure Beverly Gossage, presidente della Kansas Association of Health Underwriters, dice che l’assicurazione a breve termine può essere altrettanto buona o migliore dei piani Obamacare per alcune persone. E se si è in buona salute, costano molto meno. Lei dà il seguente esempio da Overland Park, la seconda città più grande del suo stato.
Un venticinquenne potrebbe pagare 397 dollari al mese per un piano d’argento non sovvenzionato (Obamacare) con una franchigia di 6.000 dollari e un pagamento massimo out-of-pocket di 7.900 dollari. Eppure un piano comparabile a breve termine che ha tutti i benefici che un giovane probabilmente vorrebbe ha una franchigia di 2.500 dollari, nessun costo aggiuntivo out-of-pocket e corre solo 98 dollari al mese.
Così per un quarto del premio, l’acquirente può avere un costo out-of-pocket molto più basso in caso di emergenza.
Per trarre pieno vantaggio dai nuovi regolamenti Trump per questi piani, gli stati devono agire, tuttavia. Devono permettere tre anni di rinnovabilità garantita e permettere all’assicurazione dello stato di salute di riempire il vuoto tra i periodi triennali. In alcuni casi questo può richiedere una legislazione. In altri stati, il commissario assicurativo da solo può avere il potere di spianare la strada.
Ma anche senza ulteriori azioni statali, l’assicurazione a breve termine sembra essere un’alternativa popolare all’Obamacare.