Avoid overtreatment of patellofemoral chondrosis/arthrosis in the athlete

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La condrosi/artrosi femoro-patellare è estremamente comune. È spesso un reperto accidentale ed è stato riportato in quasi il 50% delle risonanze magnetiche in giocatori asintomatici della National Basketball Association.

La cartilagine articolare è aneurale e la maggior parte del dolore ha origine nei tessuti molli. Il chirurgo ortopedico curante deve fare attenzione nell’attribuire il dolore al ginocchio anteriore di un paziente alla presenza di una lesione della cartilagine articolare femoro-rotulea. Spesso sono risultati accidentali ed è imperativo cercare altre cause. La maggior parte del dolore femoro-rotuleo scomparirà se trattato in modo conservativo nonostante la presenza di una lesione significativa della cartilagine articolare. Guardare sempre attentamente i tessuti molli come fonte di dolore.

Eziologia

L’eziologia delle lesioni della cartilagine articolare è spesso secondaria a malallineamento, instabilità o trauma. Tuttavia, negli Stati Uniti, è più comunemente secondaria al sovraccarico dovuto all’obesità esogena e all’aumento dell’indice di massa corporea, che ha dimostrato di aumentare l’incidenza della malattia degenerativa articolare femoro-rotulea. L’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato solo quando altre cause sono state accuratamente escluse e tutti gli sforzi di riabilitazione sono falliti.

Anthony A. Schepsis

Se l’eziologia primaria è il malallineamento o l’instabilità, a meno che la lesione sia una grande lesione traumatica a tutto spessore o associata a perdita ossea, allora è generalmente meglio affrontare solo l’eziologia primaria ed eseguire un semplice debridement della lesione. Più del 90% dei pazienti con un’anamnesi di lussazione traumatica della rotula avranno una lesione condrale significativa sulla faccetta mediale della loro rotula.

Similmente, nei pazienti con malallineamento che richiedono un’osteotomia del tubercolo tibiale, una procedura di ripristino della cartilagine non è generalmente necessaria come procedura primaria a meno che la lesione sia grande, a tutto spessore, associata a perdita ossea o molto sintomatica e in una posizione geografica che non può essere aiutata da una procedura di riallineamento/scarico.

Ripristino della cartilagine

Alcuni pazienti richiederanno il ripristino della cartilagine – in molti casi in associazione con una procedura di riallineamento/scarico – e più comunemente l’anteromedializzazione del tubercolo tibiale. È generalmente accettato che la condroplastica come procedura isolata è di beneficio limitato. Di solito la presento al paziente come un’artroscopia diagnostica o di “stadiazione”, che può avere qualche beneficio terapeutico. A causa dello spessore della cartilagine articolare, la microfrattura ha una scarsa esperienza sulla rotula e funziona meglio sulla troclea. Tuttavia, la microfrattura è talvolta una ragionevole procedura di prima linea in associazione con un programma di riabilitazione accuratamente costruito.

Le procedure di ripristino della cartilagine rientrano in due categorie principali: le terapie cellulari e le procedure di trasferimento osteocondrale (autotrapianto o allotrapianto fresco). La terapia basata sulle cellule più comune e più a lungo utilizzata è l’impianto di condrociti autologhi. La mia esperienza è stata migliore con il suo utilizzo sulla troclea, in particolare le lesioni a tutto spessore che attraversano il solco più che la rotula perché lo spessore della cartilagine articolare è difficile da riprodurre. Tuttavia, ci sono molti chirurghi ortopedici che hanno avuto buoni risultati con questa procedura sulla rotula, di solito in combinazione con un’osteotomia di riallineamento/scarico. Alcuni chirurghi hanno avuto successo a breve termine con l’impianto di condrociti giovanili, ma mancano risultati a lungo termine e studi comparativi prospettici.

Per i difetti traumatici a tutto spessore secondari a una precedente frattura osteocondrale o all’osteocondrite dissecante della rotula, la mia preferenza va all’impianto a pressione di una spina osteocondrale fresca da una rotula donatrice – una di larghezza, lunghezza e configurazione simili (tipo Wiberg) della ricevente. Questo riproduce lo spessore della cartilagine articolare della rotula nelle mie mani meglio delle terapie basate sulle cellule. Lo preferisco anche sul lato trocleare per le lesioni a tutto spessore, a meno che il difetto non attraversi il solco, nel qual caso userò una terapia cellulare.

Il sistema di trasferimento autologo osteocondrale (OATS) non ha mai avuto molto senso per me. L’OATS trasferisce le spine dalla relativa superficie non portante della troclea alla rotula, con un importante disadattamento dello spessore della cartilagine articolare, così come il trasferimento nello stesso compartimento sintomatico.

L’artroplastica femoro-rotulea nell’atleta anziano per l’artrite femoro-rotulea allo stadio terminale ha avuto una rinascita negli ultimi anni, probabilmente con risultati complessivi migliori grazie alla migliore tecnologia e a una migliore comprensione della biomeccanica. Gli stessi principi di riallineamento e stabilizzazione adeguati dovrebbero essere seguiti anche per queste procedure.

Sommario

Le lesioni significative della cartilagine articolare nell’articolazione femoro-rotulea sono comuni. Se le lesioni sono una causa di sintomi, spesso rispondono bene a un semplice debridement in associazione al trattamento dell’eziologia primaria, quando presente. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.

• Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
• Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.