Il diabete di tipo 2 sta diventando molto comune ed è strettamente legato all’inattività fisica e all’obesità. È associato al clustering dei fattori di rischio coronarico e il 60-80% dei casi ha l’ipertensione. La prima azione terapeutica è un adeguato adeguamento dello stile di vita. Le terapie antipertensive come i diuretici, gli ACE-inibitori e i calcio antagonisti sono stati efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nel diabete di tipo 2, anche se i calcio antagonisti possono essere meno efficaci delle vecchie terapie e degli ACE-inibitori nel ridurre il rischio di infarto e insufficienza cardiaca (ma forse più efficaci nella riduzione dell’ictus). I beta-bloccanti (BB) hanno una scarsa immagine come potenziale terapia a causa degli apparenti effetti avversi sugli end-points surrogati come l’insulino-resistenza. Tuttavia, grandi studi controllati hanno dimostrato che i BB sono altamente efficaci nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e di morte in pazienti con diabete dopo l’infarto del miocardio. Lo studio UKPDS nei diabetici di tipo 2 con ipertensione ha mostrato che il beta-blocco di prima linea è efficace almeno quanto l’ACE-inibizione nel prevenire tutti gli end-points primari macrovascolari e microvascolari. L’ingrediente attivo sembra essere il blocco beta-1, che agisce non solo per abbassare la pressione sanguigna, ma anche per prevenire la morte improvvisa e i danni cardiovascolari derivanti dalla stimolazione beta-1 cronica associata all’attività della noradrenalina. Al contrario, nello studio LIFE l’atenololo è stato meno efficace del losartan, antagonista del recettore dell’angiotensina, nel ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità per tutte le cause in ipertesi prevalentemente anziani con diabete. Quindi i migliori risultati dei beta-bloccanti nella riduzione degli end-points cardiovascolari si verificano negli studi sull’ipertensione (compreso lo studio UKPDS) che coinvolgono pazienti più giovani/di mezza età (diciamo meno di 60-65 anni), con attività simpatica relativamente alta, arterie relativamente conformi/elastiche (pressione del polso stretta) e recettori beta-1 normalmente funzionanti. Nei pazienti anziani ipertesi i beta-bloccanti possono essere dati come terapia di seconda linea sul retro di un diuretico a basso dosaggio (ma forse come agente di prima linea in ipertesi anziani con precedente infarto miocardico). Quindi un’attenzione inappropriata agli end-points surrogati può portare ad abitudini di prescrizione sbagliate. I beta-bloccanti, attualmente gravemente sottoprescritti, dovrebbero essere considerati come opzione terapeutica di prima linea per tutti i diabetici con cardiopatia ischemica o per i diabetici più giovani/di mezza età con ipertensione (ma co-prescritti con una terapia diuretica a basso dosaggio negli anziani). Il principio attivo per la protezione cardiovascolare sembra essere il blocco beta-1; l’efficacia ottimale nell’abbassare la pressione sanguigna e la sicurezza, ad esempio la riduzione del rischio di broncocostrizione, si ottiene scegliendo un agente con alta selettività beta-1.