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Di Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
La scoperta del surfattante è stato uno degli eventi più significativi che si sono verificati nella storia della neonatologia. Certamente, il surfattante ha salvato la vita ai neonati prematuri che altrimenti erano considerati non vitali. Tuttavia, la prevenzione della malattia polmonare cronica (CLD) non è progredita, ed è diventato chiaro che una parte significativa dell’aiuto che il surfattante fornisce al polmone prematuro è contrastata dalla ventilazione meccanica.1
L’incidenza della CLD differisce significativamente tra le istituzioni anche dopo aver aggiustato le distribuzioni dei centri di peso alla nascita, razza e sesso. L’ampia variabilità non potrebbe essere spiegata da fattori biologici e, pertanto, la gestione respiratoria è stata considerata la chiave per creare o prevenire la CLD. L’incidenza più bassa di CLD in letteratura è stata riportata dai centri che utilizzano la CPAP a bolle (b-CPAP) il più presto possibile, preferibilmente in sala parto e come modalità primaria per il supporto respiratorio di tutti i neonati prematuri in difficoltà respiratoria.2
In precedenza ho dimostrato la riproducibilità dell’uso della b-CPAP. In un centro in cui il 33% dei neonati di peso molto basso alla nascita (VLBW) ha sviluppato una CLD, l’implementazione di un programma di b-CPAP è stata associata a una riduzione della CLD al 6%. Tuttavia, la riduzione dei tassi di CLD non si è verificata immediatamente – è stato necessario un tempo significativo per sviluppare l’esperienza del personale e per raggiungere il pieno effetto della b-CPAP. In uno studio di follow-up, ho dimostrato la coerenza dei risultati in 12 anni con un tasso di CLD del 5%.3
Come funziona l’apparecchio
L’apparecchio CPAP a bolle è semplice; è composto da un circuito respiratorio con un arto inspiratorio che fornisce una miscela di gas umidificato riscaldato al bambino e un arto espiratorio immerso nell’acqua in un contenitore per creare la pressione desiderata. Il flusso di gas genera bolle sotto l’acqua che causano oscillazioni del livello dell’acqua e quindi della pressione fornita al paziente. Pertanto, il paziente in b-CPAP riceve una pressione oscillante piuttosto che costante. Questo effetto di oscillazione può aumentare l’efficacia della b-CPAP nel reclutamento del volume.
La b-CPAP ha molteplici vantaggi fisiologici. Nei neonati prematuri a respirazione spontanea, facilita gli sforzi respiratori bloccando le vie aeree e il diaframma. Mantiene gli alveoli gonfiati, aumenta la capacità funzionale residua del polmone e abbina in modo ottimale la ventilazione alla perfusione. Rispetto alla ventilazione meccanica e all’intubazione tracheale, la CPAP riduce al minimo il volutrauma e il conseguente biotrauma. La CPAP induce una deformazione favorevole che stimola la crescita polmonare quando viene somministrata agli animali per un tempo prolungato.4
Molti studi randomizzati controllati sono stati lanciati per confrontare l’efficacia della CPAP nasale precoce alla ventilazione meccanica. Questi studi non specificavano la b-CPAP, ma piuttosto utilizzavano qualsiasi tipo di CPAP e non offrivano dettagli sull’addestramento basato sulle competenze per assicurarne l’uso efficace. Nonostante queste riserve, gli studi hanno confermato la fattibilità dell’applicazione della CPAP all’inizio della vita ai neonati prematuri, compresi quelli all’età prematura estrema di 24-25 settimane, senza cambiamenti nella mortalità e nella CLD.
Quando questi studi sono stati considerati collettivamente in una recente meta-analisi, l’uso precoce della CPAP ha avuto un beneficio marginale per l’esito composito della sopravvivenza senza CLD quando comparato al surfattante profilattico con intubazione. Questi risultati non si conciliano con i rapporti ricorrenti sulla riduzione sostanziale della CLD nelle unità neonatali che utilizzavano la b-CPAP.
Ci sono due fattori che potrebbero spiegare la riduzione della CLD nelle unità b-CPAP. Il primo è il tipo di CPAP e il tipo di punte nasali. Il secondo è la competenza dell’assistente che usa la b-CPAP al letto. Pertanto, la strategia della b-CPAP è un pacchetto completo di cure che richiede linee guida pratiche chiare e un processo di formazione. Nel tentativo di aiutare le unità neonatali a riprodurre il successo della b-CPAP, offriamo un programma di formazione pratica che familiarizza il personale con i componenti della b-CPAP, le indicazioni per l’uso, il metodo di applicazione, i punti di controllo per la manutenzione, la risoluzione dei problemi, i metodi di svezzamento e i criteri per il fallimento della b-CPAP.2
Nessuno studio ha confrontato la CLD nei neonati sostenuti con la b-CPAP rispetto ai neonati sostenuti con altri dispositivi CPAP. I dati sono scarsi sugli endpoint a breve termine, compreso il lavoro di respirazione e l’ossigenazione che hanno favorito la b-CPAP. Tuttavia, numerosi studi hanno confrontato i risultati a breve termine dell’uso della CPAP, della CPAP nasale bifasica, della ventilazione nasale a pressione positiva intermittente e della cannula nasale ad alto flusso, utilizzando vari tipi di interfacce facciali e nasali.
L’American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn ha recentemente riconosciuto la carenza di dati sull’efficacia e la sicurezza di queste modalità. Da notare che nessuna di queste modalità non invasive potrebbe imitare il successo della b-CPAP nel ridurre la CLD. In assenza di dati sulla riduzione della CLD, l’estrapolazione che tutte le tecniche CPAP e non invasive siano efficaci quanto la b-CPAP è realisticamente infondata.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfattante e pressione positiva continua delle vie aeree per la prevenzione della malattia polmonare cronica: Storia, realtà e nuove sfide. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
- Aly H, Mohamed MA. Bolla di pressione positiva continua delle vie aeree. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlante di procedure in neonatologia. 5° Filadelfia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
- Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. L’esperienza con l’uso della pressione positiva nasale delle vie aeree migliora nel tempo nei neonati di peso estremamente basso alla nascita? Pediatria. 2004;114(3):697-702.
- Aly H. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool. Pediatria 2001;108(3):759-761.
Il dottor Aly è presidente del dipartimento di neonatologia, Cleveland Clinic Children’s, e professore di pediatria, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine della Case Western Reserve University.
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- b-cpap bolla cpap malattia polmonare cronica nei neonati prematuri