INDUZIONE E MANTENIMENTO DELL’ANESTESIA
I principi della gestione intraoperatoria delle procedure chirurgiche cardiotoraciche si basano sulla comprensione della fisiopatologia di ogni processo patologico e su una conoscenza pratica degli effetti dei vari interventi anestetici e farmacologici sulla condizione di un particolare paziente. La selezione di una tecnica di induzione dipende dal grado di disfunzione cardiaca, dal difetto cardiaco e dal grado di sedazione fornito dalla premedicazione. Nei bambini con una buona riserva cardiaca, le tecniche di induzione possono essere abbastanza varie, purché l’induzione sia attenta e ben monitorata. La titolazione degli agenti di induzione è più importante della tecnica anestetica specifica nei pazienti con una ragionevole riserva cardiaca. Un ampio spettro di tecniche di induzione anestetica con una varietà di agenti è stato utilizzato in modo sicuro e con successo, come il sevoflurano e il protossido di azoto; la ketamina endovenosa o intramuscolare; o il propofol endovenoso, il fentanyl, il midazolam o il tiopental.83,110,114 Per i neonati sottoposti a chirurgia a cuore aperto, le induzioni con oppioidi-rilassanti sono le più diffuse, mentre i bambini più grandi con sufficiente riserva cardiaca di solito ricevono induzioni per inalazione con sevoflurano. L’applicazione della crema EMLA (emulsione di lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5%) al sito di inserimento della cannula endovenosa facilita l’incannulazione e riduce al minimo il dolore e lo stress del paziente. La ketamina è stata l’agente più popolare per l’induzione anestetica in pazienti con condizioni cianotiche perché aumenta la resistenza vascolare sistemica e la gittata cardiaca, diminuendo così l’entità dello shunting da destra a sinistra. La somministrazione della ketamina può avvenire per via endovenosa o intramuscolare. Un’iniezione intramuscolare può provocare dolore, agitazione e successiva desaturazione arteriosa.
Le induzioni per inalazione sono generalmente ben tollerate dalla maggior parte dei bambini. Un’induzione per inalazione con sevoflurano può essere eseguita facilmente e in sicurezza anche in pazienti cianotici come la tetralogia di Fallot. In questi pazienti, che sono a rischio di shunt da destra a sinistra e di desaturazione sistemica, l’ossigenazione è ben mantenuta con una via aerea permeabile e una ventilazione normale.42 L’abile gestione delle vie aeree e l’efficienza della ventilazione sono una componente altrettanto essenziale della selezione durante l’induzione anestetica. Mentre è essenziale comprendere la complessità degli shunt e dei cambiamenti della resistenza vascolare, gli effetti delle vie aeree e della ventilazione sul sistema cardiovascolare sono di primaria importanza durante l’induzione dell’anestesia.
Dopo l’induzione dell’anestesia, l’accesso endovenoso viene stabilito o aumentato come appropriato. Un rilassante muscolare non depolarizzante viene solitamente somministrato e un oppioide endovenoso e/o un agente inalatorio scelto per l’anestesia di mantenimento. Il bambino viene preossigenato con FiO2 al 100% e un tubo endotracheale nasale lubrificato viene accuratamente posizionato. Un tubo nasale viene solitamente scelto perché la maggior parte dei pazienti richiede un periodo di ventilazione meccanica post-operatoria e la via nasale offre una maggiore stabilità e comfort al paziente rispetto alla via orale. Un certo grado di preossigenazione alveolare è raccomandato anche nel neonato la cui perfusione sistemica potrebbe essere compromessa dall’abbassamento della PVR con conseguente aumento del flusso sanguigno polmonare. Questa manovra ritarda la desaturazione durante l’intubazione. Se il bambino arriva in sala operatoria con un tubo endotracheale in posizione, è nostra prassi cambiarlo. Le secrezioni inspirate in un tubo di piccolo diametro interno possono causare una significativa ostruzione al flusso di gas. Durante i periodi di bypass quando la ventilazione umidificata viene interrotta, può verificarsi una significativa ostruzione del tubo endotracheale. Questo può essere minimizzato posizionando un nuovo tubo endotracheale all’inizio della procedura.
A causa della diversa gamma di difetti cardiaci congeniti e procedure chirurgiche, è essenziale un piano di gestione anestetica personalizzato. Il mantenimento dell’anestesia in questi pazienti dipende dall’età e dalle condizioni del paziente, dalla natura della procedura chirurgica, dalla durata del bypass cardiopolmonare e dalla necessità di ventilazione postoperatoria. Una valutazione degli obiettivi emodinamici, volta a ridurre le condizioni di carico fisiopatologico, dovrebbe essere sviluppata per ogni paziente, sfruttando gli effetti qualitativi noti di specifici agenti anestetici e strategie ventilatorie. Questi piani individualizzati devono anche integrarsi con gli obiettivi perioperatori generali per configurare l’anestetico ottimale. Nei bambini con difetti complessi che richiedono un supporto inotropo e ventilatorio meccanico preoperatorio, si sceglie generalmente un’induzione emodinamica attentamente controllata e un anestetico di mantenimento con un potente oppioide. Nei pazienti con un semplice ASD o un difetto del setto ventricolare (VSD), un potente agente inalatorio è preferito come agente anestetico principale. Questo permette una precoce estubazione postoperatoria e un periodo meno prolungato di monitoraggio della terapia intensiva. Più importante delle tecniche anestetiche e dei farmaci specifici è l’abile esecuzione del piano anestetico tenendo conto della risposta del paziente ai farmaci, dei cambiamenti associati alla manipolazione chirurgica e del riconoscimento precoce delle complicazioni intraoperatorie.
I cambiamenti riportati nella pressione sanguigna e nella frequenza cardiaca per gli agenti inalatori nei bambini normali si osservano anche nei pazienti cardiochirurgici pediatrici. Sebbene sia l’alotano che l’isoflurano diminuiscano la pressione sanguigna nei neonati, nei lattanti e nei bambini, le proprietà vasodilatatrici dell’isoflurano possono migliorare la contrattilità miocardica complessiva, rispetto agli effetti dell’alotano.96 Nonostante il miglioramento della riserva cardiaca con l’isoflurano, l’incidenza di laringospasmo, tosse e desaturazione durante l’induzione dell’anestesia ne limita l’uso come agente di induzione nei bambini con difetti cardiaci congeniti.35 L’uso di potenti agenti per inalazione come anestetici primari dovrebbe essere riservato ai bambini con un’adeguata riserva cardiovascolare e candidati a una precoce estubazione postoperatoria. In questi pazienti, la depressione miocardica e l’ipotensione associate all’uso di agenti inalatori sono ben tollerate. Alcuni esempi sono la chiusura di un ASD o VSD, l’escissione di una membrana subaortica discreta, la stenosi polmonare o aortica, la legatura di un dotto arterioso pervio (PDA) e la riparazione della coartazione dell’aorta.
Il sevoflurano offre un aroma più tollerabile senza l’entità della depressione miocardica che accompagna l’alotano.116 Emodinamicamente, il sevoflurano tende a produrre una certa tachicardia, in particolare nei bambini più grandi, e a preservare la pressione arteriosa sistemica.71 Le riduzioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistemica sono più modeste nei neonati anestetizzati con sevoflurano rispetto ai controlli con alotano, mentre i primi mostrano prove ecocardiografiche di contrattilità e indice cardiaco normali.63,139 Le controversie continuano a riguardare i potenziali sottoprodotti tossici dell’anestesia con sevoflurano, sia legati al metabolismo del paziente che alla produzione del composto A nel circuito respiratorio dell’anestesia. Mentre l’importanza del composto A nella pratica adulta rimane incerta, l’evidenza suggerisce che la produzione di questa tossina è significativamente diminuita nei bambini.36
I bambini con cardiopatie congenite complesse e riserva cardiaca limitata richiedono una tecnica anestetica che fornisca stabilità emodinamica. Gli agenti inalatori sono meno ben tollerati come anestetico primario nei pazienti che hanno una riserva cardiaca limitata, specialmente dopo il bypass cardiopolmonare. Fentanyl e sufentanil sono eccellenti anestetici di induzione e mantenimento per questo gruppo di pazienti. Dosi da basse a moderate di questi oppioidi possono essere integrate con anestetici per inalazione. L’aggiunta di basse concentrazioni di agenti per inalazione a dosi minori di oppioidi abbrevia o elimina la necessità di ventilazione meccanica postoperatoria, mantenendo il vantaggio della stabilità emodinamica intraoperatoria. La ventilazione meccanica postoperatoria sarà necessaria quando si utilizza una tecnica ad alte dosi di oppioidi. L’effetto emodinamico del fentanyl alla dose di 25 mcg/kg con pancuronio somministrato ai neonati nel periodo postoperatorio dopo la riparazione operativa di un difetto cardiaco congenito non mostra alcun cambiamento nella pressione atriale sinistra, nella pressione dell’arteria polmonare, nella resistenza vascolare polmonare e nell’indice cardiaco e una piccola diminuzione della resistenza vascolare sistemica e della pressione arteriosa media.59 Dosi più elevate di fentanyl a 50-75 mcg/kg con pancuronio determinano un calo leggermente maggiore della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nei neonati sottoposti a riparazione per difetti cardiaci congeniti complessi.57 Nonostante l’ampio margine di sicurezza mostrato da questi oppioidi, una popolazione selezionata di neonati e bambini con funzione emodinamica marginalmente compensata sostenuta da catecolamine endogene può manifestare cambiamenti cardiovascolari più estremi con queste dosi. Il fentanyl ha anche dimostrato di bloccare la vasocostrizione polmonare indotta dallo stimolo e contribuisce alla stabilità della circolazione polmonare nei neonati dopo la riparazione dell’ernia diaframmatica congenita.60 Pertanto l’uso del fentanyl può essere estrapolato alla sala operatoria dove la stabilizzazione della reattività vascolare polmonare nei neonati e nei bambini con letti vascolari polmonari reattivi è fondamentale per lo svezzamento dal bypass cardiopolmonare e la stabilizzazione del flusso dello shunt.