Malattie epatiche croniche e cirrosi
Gli indicatori non specifici per la malattia accettati nei bambini per la necessità di un OLT sono derivati dall’esperienza degli adulti, tra cui il fallimento della funzione sintetica con una bassa albumina sierica o un prolungamento dell’INR (international normalised ratio), o emorragia varice ricorrente o incontrollabile, deterioramento della funzione epatica dopo un’emorragia varice, ascite intrattabile o peritonite batterica spontanea, sindromi epatorenali o epatopolmonari e, raramente nei bambini, encefalopatia cronica. La tabella 2 mostra i criteri per definire lo scompenso della cirrosi. Questi indicatori possono essere essi stessi specifici della malattia – per esempio, la bilirubina sierica coniugata superiore a 100 μmol/l è altamente predittiva di morte entro due anni più di tre mesi dopo la portoenterostomia Kasai per atresia biliare, ma non ha lo stesso valore predittivo nella sindrome di Alagille. Sono accettati anche indicatori di qualità della vita come prurito intrattabile, xantomi estesi, in particolare se dolorosi o limitanti il movimento delle mani o dei piedi, e letargia grave. Il fallimento della crescita o il mancato raggiungimento delle tappe dello sviluppo neurologico a causa della malattia epatica sono importanti.
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Decompensazione della cirrosi
Nel 1987, Malattack et al hanno esaminato l’esito dei pazienti con malattia epatica grave e hanno sviluppato un sistema di punteggio che pondera i fattori per indicare un rischio elevato, medio o basso di mortalità entro sei mesi senza OLT.17 I tentativi di sviluppare test di funzionalità epatica “quantitativi” di significato prognostico1819 finalizzati a identificare i bambini che necessitano di OLT non hanno avuto successo, e la decisione è rimasta di natura clinica. Sembra ingenuo credere che gli stessi criteri possano essere applicati a tutte le malattie nello stesso modo e con lo stesso significato prognostico. Questo articolo ha lo scopo di rivedere i criteri pubblicati per il cattivo esito della malattia epatica, e quindi la necessità di OLT, per identificare i disturbi che possono essere migliorati dalla gestione medica, e riassumere la pratica attuale nella nostra unità.
L’atresia biliare (BA) è la causa più comune di malattia epatica pediatrica che rappresenta il 40-50% delle OLT nell’infanzia. La portoenterostomia Kasai è il trattamento preferito e l’enfasi rimane sulla diagnosi precoce e sulla chirurgia. La portoenterostomia dovrebbe essere vista come complementare, piuttosto che in competizione con la OLT, che è riservata ai bambini che non riescono a perdere l’ittero o che sviluppano complicazioni della cirrosi. Almeno il 30% dei bambini avrà bisogno di OLT entro due anni dalla portoenterostomia Kasai a causa di una mancata espulsione della bile, con conseguente insufficienza epatica. Il 40% dei bambini sottoposti a portoenterostomia rimane in vita senza trapianto a 10 anni. Quindi c’è un gruppo di circa il 30% dei pazienti con BA tra i 2 e i 10 anni che arriveranno all’OLT nonostante un’operazione Kasai “riuscita”. Moukarzel et aland Shepherd et al hanno dimostrato separatamente che un punteggio di deviazione standard dell’altezza < -1 è associato a un aumento significativo di mortalità, infezioni perioperatorie e trombosi dell’arteria epatica dopo OLT.2021 La bassa statura è probabilmente associata a una significativa deplezione della massa corporea magra con conseguenze negative, in particolare per il sistema immunitario. Non è chiaro se l’aumento del rischio possa essere invertito da un intervento nutrizionale intensivo. La compromissione della crescita in altezza è quindi un’indicazione per la OLT.
La sindrome epatopolmonare, una condizione di cianosi centrale dovuta ad anomalie di perfusione polmonare con pressione arteriosa polmonare normale o bassa associata all’ipertensione portale, è un disturbo progressivo e infine fatale. È stato associato a tutte le condizioni cirrotiche, ma in particolare all’anomalia della malformazione splenica BA,22 e si inverte completamente entro tre mesi dopo la translazione.23 I sopravvissuti più anziani con BA e shunting portosistemico (chirurgico o spontaneo) possono sviluppare un’encefalopatia cronica, che prende la forma di un insidioso ma progressivo disturbo da deficit di attenzione con disinibizione. Le abilità superiori possono essere perse con conseguente fallimento scolastico. La diagnosi può essere dimostrata utilizzando un diario comportamentale e test psicometrici con una prova in doppio cieco di restrizione proteica rispetto alla somministrazione. Una rapida risoluzione si osserva dopo l’OLT, ma la nostra esperienza limitata è che i pazienti rimangono con un QI nell’intervallo di 80-100. La colangite ascendente ricorrente che minaccia la vita è una complicazione non comune di un’operazione Kasai riuscita. La funzione epatica può essere del tutto normale tra un episodio e l’altro, anche se l’ipertensione portale tende a progredire. Sono necessarie indagini per escludere la stasi dell’ansa di Roux e le raccolte intraepatiche. Una prova di antibiotici endovenosi prolungati somministrati dalla linea di Hickman ha spesso successo, ma in caso di fallimento è indicata la OLT.
Lo scompenso acuto può verificarsi con una malattia epatica cronica apparentemente stabile che porta rapidamente alla morte, incluso fino al 6% dei casi di BA. Nella cirrosi progressiva, il flusso della vena porta può essere ridotto e il fegato diventa sempre più dipendente dall’arteria epatica per il suo apporto di sangue. Quando il fegato cirrotico diventa progressivamente più rigido, il flusso sanguigno dell’arteria epatica si inverte durante la diastole. Questo può essere misurato con l’ecografia Doppler come un indice di resistenza dell’arteria epatica (RI) superiore a 1,0. La riduzione della pressione sistolica dell’arteria epatica dovuta alla disidratazione o alla sepsi può quindi provocare aree di infarto epatico o epatite ischemica. I bambini con RI > 1 hanno una sopravvivenza mediana di circa due mesi e dovrebbero essere considerati come candidati urgenti per OLT.24
Il deficit di α1 Antitripsina è una causa infrequente di insufficienza epatica infantile, ma lo sviluppo di ascite, emorragia varice o la ricorrenza dell’ittero annunciano un rapido scompenso e richiedono una OLT.
I bambini che presentano un’epatite autoimmune possono avere uno scompenso della funzione epatica, e richiedono fino a 12 mesi di trattamento con farmaci immunosoppressori per ripristinare la normale funzione sintetica. Una gestione esperta dell’immunosoppressione permetterà di ottenere una remissione più precoce anche nei casi resistenti. Una volta in remissione, i pazienti possono rimanere con una cirrosi stabile e la OLT può essere rinviata per molti anni.25
Una condizione di causa sconosciuta è l’epatite a cellule giganti con anemia emolitica positiva di Coomb. Inizialmente può rispondere all’immunosoppressione, in particolare al prednisolone e all’azatioprina. L’insufficienza epatica segue in più del 50% dei casi. Dopo l’OLT, l’esperienza limitata è che la malattia si ripresenta sempre entro un breve periodo di tempo.26
La fibrosi cistica è relativamente comune e il 40% dei bambini affetti svilupperà una malattia epatica. I timori iniziali che la OLT potesse peggiorare le infezioni polmonari nei bambini con fibrosi cistica si sono rivelati infondati, con un miglioramento dello stato nutrizionale e della funzione polmonare dopo la OLT.2728 Le indicazioni si concentrano sulle complicazioni dell’ipertensione portale piuttosto che sulla disfunzione epatocellulare. L’anoressia e il peggioramento del malassorbimento nonostante la crescente somministrazione di integratori pancreatici, il gonfiore e il dolore addominale e l’incapacità di crescere nonostante l’alimentazione nasogastrica o gastrostomica suggeriscono un’enteropatia legata all’ipertensione portale. I pazienti con una funzione polmonare di almeno il 40% del normale possono beneficiare della OLT. Con l’aumento della sopravvivenza la fibrosi cistica diventerà un’indicazione più comune, ma il trapianto di cuore, polmone e fegato rimane una procedura ad alto rischio.
La malattia policistica renale o rene a spugna midollare è associata a fibrosi epatica congenita ed ectasia dei dotti biliari (malattia di Caroli). La OLT è raramente indicata, ma un sistema biliare infetto porterà a un rapido deterioramento della funzione epatica29 e la OLT sarà necessaria per controllare la sepsi. I pazienti con malattia di Caroli possono richiedere un trapianto combinato fegato-rene nonostante la stabilità della funzione epatica.