Colonscopia

Screening, valutazione e follow-up del cancro colorettale

Screening negli adulti a rischio medio

Le raccomandazioni per lo screening del cancro colorettale variano tra le organizzazioni leader in questo campo, ovvero l’American Cancer Society (ACS), l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la US Preventive Services Task Force (USPSTF) e l’American College of Physicians (ACP). In generale, tuttavia, si raccomanda ora che gli adulti a rischio medio inizino lo screening del cancro colorettale all’età di 45 anni. Ci sono alcune opzioni di screening approvate, di cui la colonscopia ogni 10 anni è la più comune negli Stati Uniti.

Altri test che cercano il cancro al colon includono il test annuale del sangue occulto fecale (FOBT) e il test immunoistochimico fecale (FIT), così come il test del DNA delle feci (test del DNA multitarget). Il clistere di bario è oggi raramente eseguito; modalità più recenti, come la tomografia computerizzata (CT) colonografia, hanno guadagnato una più ampia accettazione.

Valutazione e rimozione dei polipi

Il ritrovamento di un polipo di diametro superiore a 1 cm durante la sigmoidoscopia è un’indicazione per l’esame dell’intero colon perché il 30-50% di questi pazienti ha polipi aggiuntivi. Anche se continua la controversia sul fatto che la colonscopia sia indicata per i pazienti con un polipo o polipi più piccoli di 1 cm, la convinzione generale è che la maggior parte dei tumori sorga in preesistenti polipi adenomatosi, il che dovrebbe portare ad un esame colonscopico completo, indipendentemente dalle dimensioni.

Le lesioni polipoidi osservate sul clistere di bario possono rappresentare pseudopolipi, veri polipi, o carcinomi. La colonscopia può essere usata per differenziare tra questi e può essere usata allo stesso modo per distinguere tra stenosi benigne e maligne, cosa che non può essere realizzata accuratamente con i soli studi radiologici.

Quando i segni e i sintomi clinici suggeriscono un cancro al colon o quando lo screening (mediante radiografia o sigmoidoscopia) identifica un tumore del grosso intestino, si dovrebbe eseguire un esame colonscopico completo per ottenere campioni bioptici e per cercare lesioni sincrone. I risultati della colonscopia possono anche avere implicazioni per il piano di trattamento chirurgico.

La diagnosi istologica dovrebbe essere basata sull’esame del polipo completamente asportato. In generale, tutte le lesioni polipoidi di diametro superiore a 0,5 cm dovrebbero essere completamente asportate. Dopo che un grande (>2 cm) polipo sessile è stato rimosso o se si teme che un adenoma non sia stato completamente asportato, la colonscopia deve essere ripetuta generalmente tra 3-4 mesi. Se rimane del tessuto residuo, questo deve essere resecato e la colonscopia deve essere ripetuta di nuovo tra altri 3-4 mesi.

Nei pazienti con polipi identificati all’esame iniziale, l’American Cancer Society raccomanda che la colonscopia di follow-up sia eseguita sulla base del numero e del tipo di polipo, nonché del grado di displasia, come segue:

• I pazienti con piccoli polipi iperplastici rettali possono essere trattati come pazienti con un rischio medio di cancro, con la colonscopia o altri screening secondo un programma simile
• Gli individui con uno o due adenomi tubolari inferiori a 1 cm con displasia di basso grado dovrebbero essere sottoposti a colonscopia 5-10 anni dopo la rimozione del polipo
• I pazienti che hanno da tre a 10 adenomi o un adenoma più grande di 1 cm o che hanno qualsiasi adenoma con caratteristiche di alto grado o villoso dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di follow-colonscopia 3 anni dopo la rimozione
• I pazienti che hanno più di 10 adenomi all’esame iniziale dovrebbero essere sottoposti a colonscopia entro 3 anni
• I pazienti con adenomi sessili che vengono rimossi a pezzi dovrebbero essere sottoposti a colonscopia di follow-colonscopia 2-6 mesi dopo la rimozione

Resezione intestinale attuale o precedente per cancro al colon

A causa delle potenziali implicazioni per il piano operativo, la colonscopia preoperatoria dovrebbe essere eseguita nei pazienti che devono essere sottoposti a resezione intestinale per cancro al colon. I pazienti che hanno già avuto un tumore dell’intestino crasso rimosso dovrebbero avere una colonscopia eseguita da 6 mesi a 1 anno dopo l’intervento, seguita da una colonscopia annuale in due occasioni. Alcune autorità ritengono che la colonscopia dovrebbe poi essere eseguita ogni 3 anni se i risultati di tutti questi studi sono negativi.

Storia familiare di cancro

Gli individui con una storia familiare di poliposi adenomatosa familiare (FAP) o sindrome di Gardner sono raccomandati per sottoporsi a test genetici e a una sigmoidoscopia flessibile o colonscopia ogni 12 mesi, a partire dai 10-12 anni fino ai 35-40 anni se negativi. Considerare la colectomia totale per questi individui perché hanno un rischio quasi del 100% di sviluppare il cancro al colon entro i 40 anni. La colonscopia non è così efficace nel prevenire il cancro al colon in queste circostanze come lo è con i polipi in generale.

Gli individui che hanno un parente di primo grado con diagnosi di cancro al colon o adenomi quando hanno meno di 60 anni, o che hanno più parenti di primo grado con diagnosi di cancro al colon o adenomi, dovrebbero sottoporsi a colonscopia di screening ogni 3-5 anni, iniziando o all’età di 40 anni o ad un’età di 10 anni inferiore a quella della prima diagnosi familiare, se viene prima.

La diagnosi di cancro colorettale non poliposi ereditaria (HNPCC) dovrebbe essere considerata nelle persone che hanno diversi parenti con cancro colorettale, in particolare se uno o più dei parenti ha sviluppato il cancro quando più giovane di 50 anni. HNPCC è un disordine autosomico dominante con un rischio di circa il 70% nella vita di sviluppare il cancro colorettale.

Questi pazienti dovrebbero essere valutati colonscopicamente ogni 1-2 anni, a partire dall’età di 20-25 anni o a un’età di 10 anni inferiore a quella di insorgenza nel caso indice (quello che viene prima). Eseguire lo screening annuale nei pazienti di età superiore ai 40 anni.

Gestione delle malattie infiammatorie intestinali

Anche se molti pazienti non richiedono la colonscopia per la diagnosi delle malattie infiammatorie intestinali (IBD), la procedura è un aiuto importante nella cura e gestione del follow-up dei pazienti con colite ulcerosa o malattia di Crohn (vedi le immagini qui sotto). La colonscopia è più sensibile del clistere di bario nel determinare l’estensione anatomica del processo infiammatorio ed è utile quando gli studi clinici, sigmoidoscopici e radiologici sono inadeguati. La colonscopia con biopsie multiple è indicata per differenziare la colite ulcerosa dalla malattia di Crohn.

Malattia infiammatoria intestinale. Colite grave notata durante la colonscopia. La mucosa è grossolanamente denudata e si nota un’emorragia attiva. Il paziente ha subito una resezione del colon poco dopo aver ottenuto questa vista.

Immagine colonscopica di grande ulcera e infiammazione del colon discendente in ragazzo di 12 anni con malattia di Crohn.

Il programma di sorveglianza del cancro varia nei pazienti con malattia infiammatoria. I pazienti con pancolite per più di 7-10 anni e i pazienti con colite ulcerosa sinistra per più di 15 anni sono a maggior rischio di sviluppare il cancro al colon. La raccomandazione attuale per la colonscopia di screening per questi gruppi è ogni 1-2 anni. Per i pazienti con malattia di Crohn del colon, lo stesso programma di sorveglianza colonscopica è garantito.

Inoltre, poiché differenziare i cambiamenti infiammatori da quelli premaligni può essere difficile, la colonscopia a scopo di sorveglianza non dovrebbe essere eseguita durante i periodi di colite attiva, e dovrebbero essere preferite biopsie da aree di minore infiammazione. È stato suggerito che sono necessarie fino a 64 biopsie per raggiungere il 95% di sensibilità nella ricerca della displasia nei pazienti con IBD.

Le nuove tecnologie, tra cui la cromoendoscopia, l’endoscopia con ingrandimento e l’imaging a banda stretta, possono migliorare l’individuazione della displasia durante la colonscopia di sorveglianza e consentire agli endoscopisti di prendere meno biopsie ma a più alto rendimento.

Per ulteriori informazioni su questi argomenti, vedere Colite ulcerosa, Malattia infiammatoria intestinale e Malattia di Crohn.

Identificazione e trattamento dei siti di sanguinamento acuto

Nel caso di sanguinamento gastrointestinale inferiore (GI), la colonscopia può essere utile non solo per localizzare il sito di sanguinamento ma anche, potenzialmente, per consentire un intervento terapeutico. La terapia endoscopica che utilizza l’iniezione di epinefrina, l’elettrocauterizzazione, la coagulazione al plasma di argon (APC), la bandoterapia e/o le clip possono essere utilizzate per trattare varie cause di sanguinamento gastrointestinale inferiore, tra cui la sindrome da coagulazione post-polipectomia, i diverticoli, le malformazioni arterovenose (AVM), le emorroidi e le lesioni della mucosa indotte da radiazioni.

Nel contesto acuto, l’endoscopista può essere limitato dalla scarsa visualizzazione in un colon non preparato e dai rischi della sedazione in un paziente acutamente sanguinante. Una preparazione di spurgo può essere considerata, utilizzando 4 L di glicole polietilenico (ad esempio, GoLYTELY, CoLyte) sia per via orale in 2 ore o attraverso un tubo nasogastrico, come tollerato dal paziente.

Se la fonte di sanguinamento non può essere determinata per mezzo della colonscopia, può essere necessaria un’angiografia o una scansione di medicina nucleare. Gli studi radiografici dovrebbero essere eseguiti prima della colonscopia quando si sospetta una perforazione o un’ostruzione.

Decompressione del colon

Un volvolo è una torsione di un segmento di intestino, più comunemente nel colon sigmoide e nel cieco, che spesso causa un’ostruzione intestinale e può portare a un’ischemia. I pazienti presentano dolore addominale, nausea/vomito, costipazione e distensione addominale. L’intervento chirurgico è generalmente raccomandato per un volvolo cecale. La colonscopia/sigmoidoscopia può essere utilizzata per decomprimere il colon in caso di volvolo sigmoideo, facendo avanzare l’endoscopio attraverso il segmento di intestino in torsione. Una grande espulsione di aria indica una riduzione riuscita.

La pseudo-ostruzione colonica acuta (sindrome di Ogilvie) è una condizione clinica caratterizzata da segni e sintomi di un’ostruzione acuta del grosso intestino in assenza di una causa meccanica. Quando il trattamento di sostegno fallisce, la decompressione endoscopica può essere considerata per prevenire l’ischemia intestinale e la perforazione. Si tratta di una procedura tecnicamente difficile e deve essere eseguita utilizzando un’insufflazione d’aria minima e senza una precedente preparazione lassativa orale.

Se la colonscopia sembra essere utile nella gestione dei pazienti con la sindrome di Ogilvie, è associata a un rischio maggiore di complicazioni e non sono stati fatti studi randomizzati per stabilire la sua efficacia.