Il disturbo depressivo maggiore (MDD) e i disturbi dello spettro bipolare sono associati ad alcuni sintomi del – e pienamente definiti – disturbo post-traumatico da stress (PTSD). Molte esperienze traumatiche possono portare a questa comorbidità, le più comuni sono l’esposizione o la testimonianza di un combattimento per gli uomini e lo stupro e le molestie sessuali per le donne.1
Il trauma ha importanti implicazioni prognostiche e di trattamento per i pazienti affettivamente malati, compresi quelli i cui sintomi non soddisfano i criteri diagnostici completi del PTSD. Questo articolo si propone di aiutare i clinici:
- presentando le prove che caratterizzano la sovrapposizione tra disturbi affettivi e PTSD
- rivedendo le prove che lo spettro bipolare può essere più ampio di quanto generalmente si pensi, un’intuizione che influenza il trattamento del PTSD
- facendo un caso di screening di routine del PTSD per tutti i pazienti con malattie affettive
- raccomandando trattamenti PTSD su misura per il disturbo affettivo comorbido del paziente.
La sovrapposizione di trauma e malattia affettiva
Il PTSD è notevolmente in comorbilità con i disturbi dell’umore. Gli americani con MDD e disturbo bipolare (BPD) hanno rispettivamente 7 e 9,4 volte più probabilità di soddisfare i criteri per il PTSD rispetto alle persone della popolazione generale, secondo gli odds ratio calcolati da Kessler et al2 dal database del National Comorbidity Survey.
Non ho mai visto un paziente con PTSD che non abbia anche soddisfatto i criteri per un disturbo affettivo. La compresenza di PTSD e MDD non è il prodotto della sovrapposizione di criteri diagnostici. Rather, evidence indicates these are distinct diagnostic entities.3 A review of diagnostic criteria for PTSD and hypomania/mania leads to the same conclusion.
Bipolar spectrum disorders
DSM-IV-TR assumes that mood disorders fall neatly into boxes. Other data (Table 1)4–8 indicate that these disorders fall along a continuum or—more conservatively—that the scope of bipolarity is much wider than DSM-IV-TR recognizes. This is a controversial topic, and the individual clinician’s position could impact how one manages PTSD patients.
Table 1
Evidence of bipolar spectrum features in major depressive episodes
| Study | Design | Conclusion |
|---|---|---|
| Akiskal and Mallya, 19874 | 200 community mental health clinic patients diagnosed as having MDD | 50% could be classified as having a bipolar disorder |
| Benazzi, 19975 | 203 consecutively presenting patients with depression | 45% met criteria for bipolar II disorder |
| Akiskal and Benazzi, 20056 | 563 consecutive patients presenting with a DSM-IV-diagnosed MDE | 58% showed features of bipolar II disorder |
| Akiskal et al, 20067 | 493 patients in a French national study presenting with MDE | 65% were determined to fall along the ‘bipolar spectrum’ |
| Rabakowski et al, 20058 | 880 Polish outpatients presenting with MDE | 40% met criteria for bipolar disorder |
| MDD: disturbo depressivo maggiore; MDE: episodio depressivo maggiore | ||
In questo articolo, includo il disturbo bipolare I, il disturbo bipolare II e la depressione mista nei “disturbi dello spettro bipolare”.” Se si accetta questo – e io lo faccio – ne consegue che dal 50% al 70% di tutti gli episodi depressivi maggiori (MDE) sono di natura bipolare.4-9 A seconda del vostro ambiente di pratica, si può vedere un tasso di base superiore o inferiore di disturbi dello spettro bipolare.
La depressione mista non è riconosciuta nel DSM-IV-TR, e lo scopo di questo articolo non è quello di difendere la sua inclusione come fenomeno dello spettro bipolare. Una definizione proposta di depressione mista9 richiede la presenza di una MDE contaminata da ≥3 caratteristiche di ipomania o mania, senza euforia o autostima gonfiata/grandiosità (Tabella 2).10
Alcuni esperti ritengono che episodi di ipomania e mania si verifichino frequentemente nel corso della malattia di persone con depressione mista; infatti, la depressione mista è un predittore di un corso bipolare. Viene osservata in contesti ambulatoriali9 e ospedalieri.11 Le forme comuni di depressione mista presentano combinazioni di irritabilità, agitazione psicomotoria (da lieve a grave), aumento della loquacità (che può non arrivare a un discorso francamente pressante), pensieri corti o “affollati” (o “iperattività mentale”), e distraibilità. A parte l’aumento dell’autostima/grandiosità, qualsiasi sintomo all’interno del criterio B del DSM-IV-TR per un episodio ipomaniacale o maniacale può essere visto nella depressione mista. La psicosi è un criterio di esclusione per la depressione mista.
La depressione mista risponde poco alla monoterapia antidepressiva. Gli studi di validazione suggeriscono che la depressione mista è una variante bipolare, come determinato dalla sua capacità di predire un decorso bipolare e la sua associazione con una storia familiare di disturbo bipolare e l’età di esordio.9
Tabella 2
Caratteristiche diagnostiche di un episodio ipomaniacale, criteri DSM-IV-TR A e B
A. Un periodo distinto di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore abituale non depresso.
B. Durante il periodo di disturbo dell’umore, 3 o più dei seguenti sintomi sono persistiti (4 se l’umore è solo irritabile) e sono stati presenti in misura significativa:
1) autostima gonfiata o grandiosità
2) diminuito bisogno di dormire (es. si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)
3) più loquace del solito o pressione per continuare a parlare
4) fuga di idee o esperienza soggettiva che i pensieri corrono
5) distraibilità (es, attenzione troppo facilmente attratta da stimoli esterni non importanti o irrilevanti)
6) aumento dell’attività diretta all’obiettivo (sia socialmente, al lavoro o a scuola, o sessualmente) o agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli che hanno un alto potenziale di conseguenze dolorose (ad esempio, la persona si impegna in acquisti sfrenati, indiscrezioni sessuali, o investimenti commerciali sciocchi).
Fonte: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4a ed, text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000