Commentary from the Section Editor

DOI: 10.19102/icrm.2013.040304

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Atrioventricular Nodal Ablation and Pacemaker Therapy: Don’t Throw the Baby Out with the Bathwater

Atrial fibrillation (AF) remains the most common arrhythmia encountered in clinical practice. Con l’invecchiamento della popolazione, sempre più persone convivono più a lungo con fattori di rischio per la FA, e di conseguenza la prevalenza dell’aritmia è in aumento.1 Inoltre, i pazienti con FA spesso acquisiscono ulteriori stati di malattia cardiovascolare che influenzano negativamente i loro esiti e la loro risposta alle terapie farmacologiche e non farmacologiche.2 Le strategie di trattamento continuano ad evolversi con l’aumento della domanda e del bisogno di terapia. Data la portata del carico della malattia, le strategie farmacologiche rimangono essenziali. Tuttavia, molti pazienti trattati contemporaneamente sono o sono stati trattati con farmaci antiaritmici, ma la progressione della FA e degli stati patologici correlati alla FA progredisce nonostante l’esposizione ai farmaci.2 Purtroppo, il ruolo e l’approccio all’ablazione con catetere non sono ancora definiti, e gli studi a lungo termine sul ritmo e su altri esiti correlati alla malattia sono limitati.3-6 Dati questi dati, non è sorprendente che il trattamento e la comprensione della FA domini il campo dell’elettrofisiologia.

Non mancano i progressi tecnologici non farmacologici per trattare la fibrillazione atriale. Sia i chirurghi che gli elettrofisiologi incontrano continuamente una marea di tecnologie, tutte progettate per influenzare favorevolmente i risultati e la sicurezza attraverso diverse vie. Ci sono nuovi sistemi di erogazione dell’energia, tecnologie della punta del catetere, progressi del sensore della punta del catetere, sistemi di ablazione robotizzati, sistemi di mappatura tridimensionale multipli, nuovi approcci di monitoraggio della temperatura esofagea, nuovi concetti di ablazione che vanno dagli approcci anatomici a quelli che incorporano principi di elettrofisiologia stabiliti, strumenti di prevenzione dell’ictus basati su dispositivi e strategie complete per limitare l’esposizione alla fluoroscopia per i pazienti e il personale. Molti di questi cambiamenti sembrano avere un impatto favorevole sulla sicurezza e sull’efficacia dei trattamenti della FA, ma purtroppo i trattamenti della malattia rimangono inadeguati soprattutto nei pazienti con FA persistente o di lunga durata, che hanno altre malattie cardiovascolari o che appartengono a sottogruppi poco studiati. Inoltre, questi progressi guidati dalla tecnologia hanno un costo. Nel complesso clima economico attuale dei rimborsi e della fornitura di assistenza sanitaria a una popolazione che invecchia, queste tecnologie saranno esaminate non solo per l’efficacia e la sicurezza, ma anche per il rapporto costi-benefici.

Quindi, in questo complesso ambiente di FA, qual è il ruolo dell’ablazione del nodo AV e dell’impianto di pacemaker? In questo numero della rivista, Vaidya e colleghi7 forniscono un’eccellente e completa revisione dell’argomento dell’ablazione del nodo AV e dell’impianto di pacemaker. I risultati a lungo termine dei pazienti sottoposti ad ablazione del nodo AV e impianto di pacemaker sono favorevoli. In particolare, i tassi di sopravvivenza dopo l’ablazione del nodo AV sono simili a quelli osservati in una popolazione generale simile per età e sesso.8 Inoltre, la qualità della vita in generale migliora dopo l’ablazione del nodo AV, così come molti parametri dell’insufficienza cardiaca.9 Quindi, se la terapia migliora la mortalità e la morbilità nei pazienti con FA, perché la consideriamo come ultima opzione? Fortunatamente, i pacemaker e gli elettrocateteri della generazione attuale sono eccezionalmente stabili e prevedibili. Inoltre, il monitoraggio domiciliare nella maggior parte dei dispositivi impiantabili permette una comprensione continua della funzione dell’elettrocatetere e del pacemaker, della longevità stimata e delle aritmie. Inoltre, le prime segnalazioni di morte improvvisa hanno sollevato preoccupazioni sulla sicurezza dell’approccio, ma gli attuali cambiamenti di programmazione con una graduale riduzione dei tassi ventricolari sembrano risolvere questa complicazione.10 Infine, una delle preoccupazioni più pervasive è esporre il paziente alle conseguenze a lungo termine della stimolazione apicale ventricolare destra. Il pacing ventricolare destro da solo può ridurre la funzione cardiaca, in particolare nei pazienti con preesistente disfunzione ventricolare sinistra.11 Chiaramente ci sono pazienti che sperimentano una disfunzione ventricolare sinistra in presenza di pacing ventricolare destro, ma in generale la maggior parte dei pazienti non lo fa. Tuttavia, l’alternativa, un sistema di stimolazione biventricolare, non aumenta significativamente la mortalità, lo stato funzionale e la funzione cardiaca nelle popolazioni generali dopo l’ablazione del nodo AV rispetto alla stimolazione ventricolare destra da sola quando viene posizionata in anticipo.12 Tuttavia, la pianificazione della strategia di stimolazione ventricolare può minimizzare il rischio di declino con la stimolazione ventricolare destra da sola, scegliendo di posizionare un sistema biventricolare in quelli con funzione cardiaca compromessa. Ad esempio, nello studio PAVE di pazienti con una frazione di eiezione <45%, sembra esserci un miglioramento dell’insufficienza cardiaca, dello stato funzionale e della qualità della vita quando viene impiantato un pacemaker biventricolare piuttosto che un sistema di stimolazione ventricolare destra.11 Sono molto fiducioso che il Pacing and AV Node Ablation Compared to Drug Therapy in Symptomatic Elderly Patients with Atrial Fibrillation Clinical Trial (PACIFIC trial) possa essere eseguito per fornire una vera comprensione del ruolo delle terapie farmacologiche, dell’ablazione del nodo AV e del metodo di stimolazione ventricolare dopo l’ablazione del nodo AV nella popolazione anziana.

In generale l’ablazione del nodo AV e l’impianto di pacemaker è una terapia efficace e duratura nei pazienti con FA. Fornisce anche benefici completi in molti pazienti consentendo la riduzione dell’uso di farmaci e l’esposizione alla politerapia. In quanto tale, con solo modeste preoccupazioni sui risultati rispetto ad altre terapie, molte delle quali non sono comprovate, spostando questa terapia in un approccio di ultima istanza stiamo gettando via il bambino con l’acqua sporca? Certamente, sulla base della recensione molto bella nel numero di questo mese del Journal, la terapia merita un’attenta considerazione nei nostri pazienti con FA, e in generale il suo ruolo nel trattamento della FA riesaminato.

T. Jared Bunch, MD
E-mail: [email protected]
Dipartimento di Cardiologia
Intermountain Heart Rhythm Specialists
Intermountain Medical Center
Murray, UT

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