Quanto bene convalidiamo il consenso del paziente?
Se siete stati nella pratica per un po’ ci saranno momenti in cui vi renderete conto che il paziente può aver frainteso il rischio che comporta un trattamento proposto o la mancanza di trattamento. Entrambe le parti potrebbero essere d’accordo ma non aver compreso appieno ciò che hanno accettato. Questo va contro i principi di base di un consenso valido. NHS Choices (1) definisce il consenso valido come:
“Per essere valido, il consenso deve essere volontario e informato, e la persona che dà il consenso deve avere la capacità di prendere la decisione.”
Supponendo che i nostri pazienti abbiano la capacità di dare il consenso e non siano stati spinti a fare una scelta, come ci assicuriamo che siano correttamente informati: cioè la persona deve ricevere tutte le informazioni in termini di cosa comporta il trattamento, compresi i benefici e i rischi, se ci sono trattamenti alternativi ragionevoli e cosa succederà se il trattamento non va avanti.
Credo che la parte più importante dell’essere correttamente informati prima di dare il consenso sia la comprensione dei potenziali rischi futuri di accettare o rifiutare un ciclo di trattamento. Per rispondere a questa domanda è stata sviluppata una domanda mirata utilizzando un approccio PICO.
“Quali metodi di comunicazione del rischio sono utilizzati nel processo decisionale condiviso per ottenere un consenso valido in odontoiatria?”
Sono state effettuate tre ricerche utilizzando PubMed, Cochrane Library e Tripdatabase. Sono state usate sia parole MeSH che testo libero: “odontoiatria”, “dentale”, o “salute orale”, “comunicazione del rischio”, “processo decisionale condiviso” e “consenso valido”. PubMed e la biblioteca Cochrane hanno prodotto zero corrispondenze e Tripdatabase ha trovato 27 revisioni sistematiche, ma nessuna di esse corrispondeva alla domanda.
Come stiamo andando allora?
Non avendo a disposizione una base di prove sostanziali, è stato organizzato un piccolo esperimento per vedere cosa facevano sei consulenti dentisti restauratori quando scrivevano piani di trattamento restaurativo per trasmettere l’idea del rischio/beneficio clinico.
Sono stati presentati undici casi clinici complessi anonimizzati che comprendevano una breve storia dentale, un disturbo di presentazione, immagini cliniche, radiografie e calchi di studio. I medici hanno avuto dieci minuti per ogni caso per valutare la salute dentale attuale del paziente e il trattamento futuro, quindi hanno completato una lettera proforma esprimendo le loro opinioni prognostiche come avrebbero fatto con un paziente reale. I clinici non erano autorizzati a conferire durante l’esperimento. I risultati sono stati raccolti e tabulati di seguito
Risultati
| Parole di probabilità estimativa | % di occorrenza in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Questa sfida di usare solo parole descrittive è stata documentata per la prima volta da Sherman Kent nel 1964 per la CIA nel tentativo di migliorare i briefing di intelligence dopo il disastro della Baia dei Porci nel 1961. Egli propose che le quote numeriche fossero aggiunte alle parole descrittive per aggiungere chiarezza tra gli analisti e i decisori. Anche se la logica della sua argomentazione fu accettata, non fu mai adottata fino a poco tempo fa, dopo l’11 settembre e la crisi mediorientale. La preoccupazione era che la probabilità numerica sarebbe stata presa come un fatto piuttosto che come una probabilità e il previsore avrebbe potuto essere accusato di essersi sbagliato se l’evento non si fosse verificato. Questo è ciò che Philip Tetlock nel suo libro ‘Superforecasting'(5) chiama ‘la fallacia del lato sbagliato del forse’. Così, se le previsioni del tempo dicono che c’è il 60% di possibilità di pioggia e non piove, il meteorologo viene giudicato in errore. Da qui la preferenza di usare parole che possono essere interpretate elasticamente. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Abbiamo chiesto a sessanta pazienti consecutivi di medicina generale, senza chiedere due volte allo stesso paziente cosa significasse probabilità di successo (eccellente, buono, giusto, cauto o scarso). Questo duplicava in parte il metodo usato da de Bruin(6) per rispondere alla domanda “Cos’è il 50/50? Un esempio del proforma dato al paziente è indicato qui sotto
“Grazie per aver aiutato in questo progetto di ricerca sul consenso del paziente
Se un operatore sanitario dicesse che il successo della sua operazione è ‘inserire WEP’ potrebbe per favore indicare sulla scala qui sotto dove pensa che il risultato sarebbe.
La scala è compresa tra ‘0’ (nessuna possibilità) e ‘100’ (assolutamente certo).”
Ai pazienti è stato chiesto di non pensare troppo alla domanda ma di seguire il loro primo istinto e non è stata data alcuna guida aggiuntiva. Il risultato è stato tracciato con un grafico qui sotto usando un Box plot.
Fig.1 Percezione del rischio da parte del paziente solo con le parole.
L’esercizio è stato poi ripetuto aggiungendo un riferimento numerico: eccellente (9/10), buono (8/10), discreto (5/10, prudente (3/10) e scarso (1/10)
Fig.2 Percezione del rischio da parte del paziente con l’aggiunta delle parole e della probabilità numerica
Dai risultati dei diagrammi a scatola possiamo vedere in entrambi i grafici una tendenza verso il basso da eccellente a scarso Senza i numeri c’è un maggiore ottimismo e sovrapposizione nell’interpretazione e ‘sorvegliato’ è sovrastimato di circa il 30% con outlier dal 30% al 90%. Una volta che i numeri sono stati inclusi si è raggiunta una risoluzione molto migliore con le cifre mediane che sono più vicine ai valori attesi. Si deve notare, tuttavia, che ci sono ancora enormi valori anomali nell’interpretazione, come indicato dall’asterisco rosso sul secondo grafico.
Conclusione.
Per ottenere un consenso valido i medici devono capire che ciò che dicono non è necessariamente allineato chiaramente con ciò che il paziente sta capendo e c’è una tendenza generale all’eccessivo ottimismo. Questo può portare ad un esagerato senso di delusione se un trattamento fallisce e un senso di frustrazione da parte del clinico che sente di aver spiegato i rischi prima del trattamento. Per ridurre questo divario, è chiaro che l’aggiunta di un lasso di tempo e di una probabilità di successo aiuta, come il “successo a 10 anni è buono (7/10)”. La probabilità potrebbe essere da 1-10, 1-5 o una valutazione a stelle più comunemente vista sui siti web di rating, ma è veloce e aiuta ad ancorare il paziente più vicino all’interpretazione del clinico delle parole usate. Tuttavia, si dovrebbe esercitare cautela, poiché anche con l’inclusione della descrizione, del tempo e della probabilità ci sono stati ancora grandi outlier nel modo in cui i pazienti hanno interpretato le informazioni. In un articolo sulla divulgazione della prognosi nella cura del cancro (7) i pazienti volevano una prognosi franca e dettagliata, ma volevano anche buone notizie e che il medico fosse ottimista. Anche se questo compito può essere impossibile, spero che con alcune semplici aggiunte possiamo aggiungere un po’ più di chiarezza al compito del consenso.
Bibliografia.