Abstract
La fibrillazione atriale (FA) è una condizione cronica comune e spesso invalidante, associata a una significativa morbilità del paziente e che colpisce uno strato crescente della nostra società che invecchia. I costi diretti legati alla fibrillazione atriale sono costituiti dal costo diretto della terapia medica, dall’ablazione con catetere e dalle relative ospedalizzazioni e procedure di imaging, con costi indiretti legati alle complicazioni della strategia terapeutica primaria, alla gestione delle condizioni correlate, nonché alla disabilità e alla perdita di qualità della vita legate alla FA. Nell’ultimo decennio, l’ablazione con catetere è diventata un’alternativa promettente per il controllo della frequenza e del ritmo nei pazienti con FA sintomatica. Lo scopo di questo articolo è di descrivere l’evidenza delle implicazioni finanziarie legate all’ablazione sulla base dei dati pubblicati e dell’esperienza degli autori.
1. Implicazioni della fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca sostenuta. È responsabile della maggior parte dei ricoveri legati all’aritmia e porta alla maggiore durata della degenza ospedaliera associata a qualsiasi disturbo del ritmo cardiaco. Sebbene sia associata a un aumento della mortalità nei pazienti affetti, si ritiene che la fibrillazione atriale sia responsabile della maggior parte degli eventi tromboembolici, molti dei quali prevenibili. Gli ictus riportati con uguale frequenza nei pazienti con fibrillazione atriale sia parossistica che permanente sono stati più devastanti e associati a una maggiore disabilità rispetto agli eventi embolici legati ad altri disturbi cardiaci. I pazienti con fibrillazione atriale rappresentano il 15% di tutti gli ictus e sono a un rischio significativamente maggiore di morte per ictus e insufficienza cardiaca. Di tutti i pazienti che subiscono un ictus legato alla FA, il 60% sarà dimesso con una nuova disabilità, mentre il 20% morirà. Mentre il risultato negativo più evidente di questa aritmia, gli ictus sono di gran lunga solo la punta dell’iceberg. I pazienti con FA sono inclini a sviluppare una rapida frequenza cardiaca mal controllata associata a una significativa disabilità e allo sviluppo di cardiomiopatia in alcuni pazienti. Questi pazienti insieme a quelli che hanno cardiomiopatia ipertrofica e altre eziologie meno evidenti di disfunzione diastolica sono a rischio sostanziale di sviluppare insufficienza cardiaca congestizia mentre in AF. Recenti evidenze suggeriscono anche una maggiore mortalità semplicemente legata alla frequenza cardiaca più veloce in alcuni pazienti. Uno sconcertante 70%-80% dei pazienti con FA sono ricoverati in ospedale ad un certo punto nel corso della loro malattia. Infine, la FA è una fonte di disabilità per molti giovani membri della forza lavoro che si sentono fuori controllo quando la loro frequenza cardiaca diventa improvvisamente irregolare. Può portare a frequenti visite in ospedale, monitoraggio ospedaliero e ambulatoriale, procedure di imaging e cardioversione, e, naturalmente, terapie invasive che vanno dal pacing cardiaco in pazienti con concomitante disfunzione del nodo del seno, all’ablazione del nodo AV in concerto con il pacing permanente o la terapia di risincronizzazione cardiaca e all’ablazione “curativa” dei tessuti cardiaci che si pensa possano innescare e perpetuare la FA.
2. Fonti di costo nella FA
Molteplici esiti negativi per la salute nei pazienti affetti da FA, così come le strategie di trattamento della FA, contribuiscono a una sempre maggiore pressione sul sistema sanitario e sulla società in generale. A peggiorare le cose, la FA è un disturbo che colpisce preferibilmente i membri più anziani della società, con una prevalenza superiore al 10% in coloro che hanno più di ottant’anni. Si tratta di una proposta disastrosa in una società che invecchia, con un aumento esponenziale della frequenza di questa condizione e, di conseguenza, costi alle stelle legati alla morbilità, alla disabilità e al trattamento associati. Una recente revisione sistematica del costo della cura della fibrillazione atriale ha rivelato che il costo medio annuo complessivo per sostenere il sistema di gestione di un paziente con fibrillazione atriale è di 7.226 dollari con una gamma di costi stimati fino a poco più di 10.000 dollari. Sebbene questi costi siano sostanziali, rappresentano solo circa un quarto dei costi dell’intero sistema sanitario per i pazienti con FA. Due studi hanno stimato che il costo dell’intero sistema per tutte le cure per i pazienti con FA varia da 20.613 a 40.169 dollari. Le ospedalizzazioni sono la determinazione più importante del costo totale (58%) con il costo di un singolo ricovero acuto in Ontario con FA come diagnosi primaria di 24.096 dollari. Le strategie di controllo del ritmo e della frequenza che mirano alla disabilità legata alla FA hanno visto una scarsa evoluzione nel corso degli anni, e nessun agente radicalmente nuovo è arrivato sul mercato da decenni. Confronti multipli di queste strategie non hanno trovato un vincitore, ed entrambi gli approcci hanno avuto significativi limiti clinici.
3. Strategie di contenimento dei costi
Un certo numero di studi ha esaminato le potenziali strategie di contenimento dei costi. Tra queste, la più ovvia è una maggiore attenzione alla terapia anticoagulante nei pazienti affetti da FA. La maggior parte del costo attuale delle cure per la fibrillazione atriale è legato al tromboembolismo, eppure attualmente solo il 10%-20% dei pazienti con fibrillazione atriale è trattato con strategie di profilassi appropriate. Coloro che assumono anticoagulanti orali trascorrono gran parte del loro tempo assumendo dosi subterapeutiche del farmaco che li mette a rischio di ictus, mentre altri assumono dosi superterapeutiche e corrono un rischio significativo di sanguinamento dato un intervallo terapeutico molto stretto di warfarin. Molti nuovi farmaci mirati a prevenire l’ictus nei pazienti con FA stanno diventando disponibili, ma anche se più facili da usare, questi possono avere i loro rischi legati alla mancanza di reversibilità e possono avere un costo iniziale sostanziale. Un nuovo farmaco antiaritmico, il dronedarone, disponibile per i medici in Canada da poco più di un anno, ha mostrato la promessa di un minor rischio di tossicità e ha dimostrato in modo univoco di ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con FA, ma lo ha fatto pur non essendo più efficace nel controllare il disturbo del ritmo reale rispetto agli altri farmaci. L’impatto che questa strategia avrà sul costo delle cure nella fibrillazione atriale rimane da determinare.
Un’altra strategia di questo tipo ha a che fare con l’ablazione. La prima promessa di una potenziale cura per la FA è arrivata nel 1998, quando è diventato evidente che l’attività atriale ectopica che ha origine nelle vene polmonari può essere responsabile dell’inizio della FA e potrebbe essere mirata con energia a radiofrequenza. Il campo del targeting dei trigger della FA ha visto progressi sostanziali da questa scoperta con strumenti multipli che sono arrivati sul mercato nell’ultimo decennio nel tentativo di migliorare la sicurezza e l’efficacia di queste procedure. La maggior parte di queste strategie prevedeva l’erogazione di vari tipi di energia appena prossimale all’inserimento delle vene polmonari nell’atrio sinistro utilizzando cateteri convenzionali, a punta irrigata, circolari e a palloncino. Un’altra strategia che è stata descritta per la prima volta nel 2004 e che ha visto molta attenzione tecnologica è stata quella di colpire i tessuti che si pensa perpetuino la FA o che presentano il cosiddetto substrato della FA. Questi ultimi sforzi si sono concentrati sull’eliminazione del miocardio atriale vitale che mostra un’attività particolarmente disorganizzata durante la FA o che fornisce energia sui gangli nervosi autonomi che si pensa possano iniziare e perpetuare l’aritmia.
Questi approcci si sono dimostrati promettenti in una moltitudine di studi randomizzati individuali e multicentrici che hanno mostrato uniformemente il beneficio clinico dell’ablazione rispetto alla terapia farmacologica antiaritmica per quanto riguarda il mantenimento del ritmo sinusale, la qualità della vita e l’aritmia, le ospedalizzazioni correlate in almeno alcune popolazioni.
Purtroppo, in questo campo in rapida evoluzione, la maggior parte degli studi si è concentrata sul confronto a breve termine tra ablazione e terapia medica, nonché sulla valutazione dell’efficacia relativa delle strategie e degli strumenti di ablazione. Mentre la letteratura è unanime nel lodare l’ablazione come vincente per quanto riguarda il controllo dell’aritmia sintomatica su 6-12 mesi, fino a poco tempo fa è stato pubblicato poco sull’efficacia a lungo termine dell’ablazione e ancora meno sul suo effetto sulla mortalità e l’embolia. I primi rapporti sull’ablazione della FA suggerivano una libertà dall’aritmia superiore al 90% tra i pazienti trattati. Ora, un decennio dopo, molti pubblicano risultati che suggeriscono benefici iniziali molto più modesti, con un tasso di logoramento del successo difficile da ignorare. Mentre i tassi di successo a lungo termine variavano drasticamente in queste pubblicazioni dal 9% di recidiva molto tardiva riportato da Shah et al. al 92% di recidiva riportato da Katritsis et al., la maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che l’ablazione della FA non impartisce la cura di questa condizione in un numero significativo di pazienti. Per inciso, i nostri risultati del 42% di recidiva dopo l’isolamento dell’antrum della vena polmonare con il 30% di probabilità di ulteriori aritmie nei pazienti ritenuti “guariti” un anno dopo la procedura rappresentano un tasso di recidiva medio tardivo rispetto a queste pubblicazioni, sono in linea con il recente rapporto di Bertaglia et al. , e dimostrano un tasso di recidiva annuale inferiore dopo il primo anno rispetto al rapporto di Tzou et al. Inoltre, i pazienti che soffrono di ulteriore fibrillazione atriale sono sottoposti a molteplici procedure ripetute, contribuendo ulteriormente al crescente costo per l’assistenza sanitaria. La nostra coorte ben caratterizzata di pazienti ha illustrato per la prima volta un ritorno sempre minore su questo investimento con il 50% di successo della seconda e il 25% di successo della terza ablazione.
4. Ablazione rispetto alla terapia medica: Prospettiva dei costi
Sono state pubblicate diverse proiezioni dei costi di cura di un paziente con FA nel tentativo di stimare il costo relativo dell’ablazione e contrastarlo con il costo della terapia medica nel tempo. È stato pubblicato uno studio che confronta direttamente i costi dell’ablazione e della terapia medica nell’ambiente sanitario canadese. I costi relativi alla terapia medica nell’analisi includevano il costo dell’anticoagulazione, dei farmaci per il controllo della frequenza e del ritmo, dei test non invasivi, delle visite mediche di controllo e dei ricoveri in ospedale, nonché il costo delle complicazioni legate a questa strategia di gestione. I costi relativi all’ablazione con catetere sono stati assunti per includere il costo degli strumenti di ablazione (mappatura elettroanatomica o ablazione della vena polmonare guidata dall’ecocardiografia intracardiaca), la fatturazione ospedaliera e medica e i costi relativi alle cure mediche periprocedurali e alle complicazioni. I costi relativi a questi vari elementi sono stati ottenuti dal Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF), dalle tabelle delle tariffe governative e dai dati pubblicati. Sono state eseguite analisi di sensibilità considerando una gamma di tassi di successo iniziali (50%-75%) e di logoramento tardivo (1%-5%), la prevalenza di insufficienza cardiaca congestizia (20%-60%), nonché l’attualizzazione che varia dal 3% al 5% all’anno. In questo studio, il costo della strategia di ablazione con catetere variava da ~14.000 a 18.000 dollari USA. Si è ipotizzato che i pazienti che hanno richiesto l’anticoagulazione prima dell’ablazione avrebbero continuato con questa terapia dopo la procedura, con un costo medio annuo di follow-up di 1400-1800 dollari tra i pazienti ablati. Il costo annuale della terapia medica variava da 3.600 a 4.400 dollari. Quest’ultima stima è stata supportata dai risultati del registro FRACTAL che ha raccolto prospetticamente dati clinici e di costo per 973 pazienti con fibrillazione atriale. Lo studio prevedeva che i costi della terapia medica in corso e dell’ablazione con catetere si equivalessero a 3,2-8,4 anni di follow-up in questo studio, ma non teneva conto dello sviluppo delle nuove strategie antiaritmiche e tromboprofilattiche non disponibili al momento della pubblicazione.
A livello internazionale sono state pubblicate diverse stime dei costi della FA. In Francia sono stati analizzati i costi di trattamento associati al follow-up dei pazienti con FA, compresi i ricoveri in ospedale, le visite al pronto soccorso, i test e il follow-up con cardiologi, internisti e medici di famiglia. Questa analisi ha stratificato i pazienti secondo la strategia terapeutica – controllo della frequenza o del ritmo – e secondo i sintomi concomitanti di insufficienza cardiaca congestizia. Gli autori hanno stimato il costo totale medio a 5 anni della FA a 16.539 euro. In uno studio di Bordeaux, 118 pazienti di 52±18 anni con FA parossistica sintomatica refrattaria ai farmaci sono stati sottoposti a 1-4 procedure di isolamento della vena polmonare per paziente. Tutti i pazienti avevano precedentemente fallito almeno 2 farmaci antiaritmici, con quasi l’80% che aveva fallito l’amiodarone. Durante un periodo di follow-up di 32±15 settimane, il 72% di loro era libero da FA senza l’uso di farmaci antiaritmici. Il costo delle cure è stato stimato in Euro 2001. I costi procedurali e i costi relativi all’ospedalizzazione sono stati ottenuti dai dati di fatturazione dell’ospedale. Il costo della terapia medica si è basato sulla revisione di 20 pazienti consecutivi e ha tenuto conto dei farmaci antiaritmici utilizzati, della frequenza dei sintomi prima dell’ablazione, della frequenza delle visite al pronto soccorso, delle visite mediche e dei ricoveri in ospedale. Tutti i costi futuri sono stati stimati utilizzando il 5% di sconto/anno. Si è ipotizzato che i pazienti fossero ricoverati per 5 giorni intorno al momento dell’ablazione. Non sono stati utilizzati o contabilizzati né sistemi di mappatura complessi né ecocardiografia intracardiaca. Inoltre, si è supposto che i pazienti fossero trattati con una routine antiaritmica fissa per 12 mesi prima dell’ablazione. Il costo annuale previsto della terapia medica è stato stimato in 1.590 euro. Il costo iniziale dell’ablazione è stato stimato in 4.715 euro. Supponendo che l’ablazione abbia avuto successo nel 28% di tutti i pazienti, il costo della cura continua nei pazienti ablati è stato stimato in 445 euro all’anno. Di conseguenza, i costi della terapia medica e dell’ablazione si sono incrociati tra quattro e cinque anni. Poiché in questo studio non si sono verificate complicazioni nei pazienti ablati, queste non sono state prese in considerazione nell’analisi. Inoltre, i costi di follow-up sono stati accantonati solo per i pazienti che hanno fallito l’ablazione della FA, senza alcun costo aggiuntivo assegnato al follow-up dei pazienti ablati con successo.
In uno sguardo approfondito al costo dell’ablazione della FA tra i pazienti Medicare seguiti per un anno dopo l’ablazione, Kim et al. hanno trovato il costo dell’ablazione riuscita a 16.049 ± 12.536 dollari rispetto a 19.997 ± 13.958 dollari per l’ablazione fallita. L’ablazione ha avuto successo nel 51% dei pazienti della sua coorte, simile ai nostri risultati.
Quattro articoli hanno tentato di eseguire un’analisi costi-benefici dell’ablazione della FA con quella della terapia medica. Nel primo di questi studi, i ricercatori hanno creato un modello di analisi decisionale di Markov su coorti di 55 e 65 anni di pazienti a basso e moderato rischio di ictus. Le complicazioni e i costi relativi alla FA, alla terapia medica e all’ablazione con catetere sono stati presi in considerazione. Il modello presumeva che l’amiodarone sarebbe stato utilizzato per il controllo del ritmo e una combinazione di digossina e atenololo per il controllo del tasso. L’ottanta per cento di efficacia dell’ablazione della fibrillazione atriale è stata assunta con un tasso di rifacimento del 30% durante il primo anno e un tasso di attrito di successo tardivo del 2% all’anno. È stato inoltre ipotizzato che ben il 38% dei pazienti sul controllo della frequenza si sarebbe convertito al ritmo sinusale con un tasso annuale di ricaduta della FA del 5%. Il rischio moderato di ictus è stato definito come avere un fattore di rischio, tra cui diabete, ipertensione, malattia coronarica o insufficienza cardiaca congestizia. I pazienti a basso rischio di ictus sono stati assunti per non avere tali fattori di rischio. Ai fini del modello, i pazienti a rischio moderato di ictus erano anticoagulati, mentre quelli a basso rischio potevano essere sotto warfarin o aspirina. Il modello ha incorporato un rischio annuale di ictus del 2,3% e dell’1,1% per i pazienti trattati con aspirina e dell’1,3% e dello 0,7% per quelli in warfarin a rischio moderato e basso di ictus, rispettivamente. È stato preso in considerazione un rischio relativo di ictus dell’1,4% per decennio. La mortalità corretta per l’età basata sulle tavole di vita e le riduzioni di mortalità attribuibili all’aspirina e al warfarin sono state prese in considerazione. Tutti i costi dell’assistenza sanitaria sono stati calcolati in dollari USA 2004 usando un’attualizzazione del 3% all’anno. I costi sono stati stimati in base ai tassi di rimborso Medicare, alle informazioni contabili dell’ospedale, alla letteratura pubblicata e al Red Book per i costi dei farmaci all’ingrosso. L’ablazione con catetere sembra essere più conveniente nei pazienti più giovani a rischio moderato di ictus a 28.700 dollari/QALY guadagnato. Era un po’ meno conveniente nei pazienti più anziani a rischio moderato a 51.800 dollari/QALY guadagnato e meno conveniente tra i pazienti più giovani a basso rischio di ictus a 98.900 dollari/QALY guadagnato. Sfortunatamente, poiché finora non sono state presentate prove sull’efficacia dell’ablazione per la prevenzione degli eventi tromboembolici, i risultati di questo studio sono subordinati al fatto che tali prove vengano alla luce negli anni a venire.
Eckard et al. hanno sviluppato un modello decisionale-analitico per stimare i costi, i risultati di salute e il rapporto costo-efficacia incrementale della RFA rispetto al trattamento AAD per la FA per un orizzonte temporale di vita. Gli autori hanno utilizzato un albero decisionale per l’anno iniziale in cui si presume che la procedura RFA abbia luogo, e una struttura Markov a lungo termine per gli anni successivi. Gli autori hanno considerato il potenziale per una seconda ablazione entro un anno dalla prima procedura nei pazienti che soffrono ancora di FA. Hanno ipotizzato il 70%-80% di successo dell’ablazione entro il primo anno con 1,4 ablazioni per paziente necessarie per mantenere il ritmo sulla base dei dati svedesi. Il costo dell’ablazione è stato stimato in circa 12.000 dollari, compreso il costo di 3-4 giorni di ospedale, tutti gli esami diagnostici necessari e il costo dei prodotti monouso. Il costo annuale della terapia per la fibrillazione atriale è stato stimato in 2000 dollari. Al fine di stimare i pesi QALY per i diversi stati di salute, i pesi QALY aggiustati per età basati su una popolazione generale svedese sono stati applicati per i pazienti nello stato di FA controllata e utilizzati come punti di riferimento. Un decremento di 0,1 per la FA non controllata e 0,25 per l’ictus è stato applicato all’utilità di base nello stato di FA controllata. Con i tassi di logoramento annuali di successo del 5%, 10% e 15% utilizzati nell’analisi di sensibilità, il costo relativo dell’ablazione è stato stimato fino a 58000 dollari per QALY senza assumere la prevenzione dell’ictus legata alla strategia di ablazione.
Un’analisi simile nel Regno Unito ha suggerito un’efficacia incrementale dei costi dell’ablazione a 16.000 dollari per QALY in dollari 2008. Gli autori di questo documento hanno ipotizzato una libertà dalla FA dell’84% a un anno con un tasso di attrito di successo del 2%-4%/anno nel tempo, con il risultato che le loro stime favoriscono l’ablazione rispetto alle altre analisi economiche pubblicate. Ulteriori analisi di sensibilità hanno rilevato che la stima dipendeva significativamente sia dalla stima della QOL relativa associata al ritmo sinusale che dalle implicazioni prognostiche dell’essere in ritmo.
Infine, in un articolo più recente, Reynolds e il suo gruppo hanno pubblicato un’analisi del rapporto costo-efficacia con modello di Markov dell’ablazione rispetto alla terapia antiaritmica in una coorte simulata di pazienti con FA parossistica refrattaria ai farmaci, proiettata su 5 anni. Gli autori hanno ipotizzato un successo del 60% dell’approccio di ablazione con un tasso del 25% di ablazione ripetuta. Le utilità per la valutazione della QOL sono state derivate dai dati della vita reale, utilizzando il registro FRACTAL per i pazienti trattati medicalmente utilizzando il SF-12 e i pazienti ablati presso l’istituzione degli autori, nonché quelli arruolati nello studio A4 per la derivazione dei punteggi in questa coorte basata sul questionario SF-36. Nello scenario di base, il costo incrementale per QALY tra i pazienti ablati è stato di 47.333 dollari con la neutralità dei costi raggiunta a circa 10 anni.
Quest’ultimo risultato corrisponde alla variazione estrema nel modello originariamente presentato da Khaykin et al, dove assumendo i risultati clinici reali e i costi sostenuti nella cura di oltre 600 pazienti con FA dal 2004, i costi di ablazione e la terapia medica dovrebbero raggiungere la parità a 6-9 anni per i pazienti con FA parossistica e a 8-15 anni per i pazienti con FA non parossistica. Sfortunatamente, ci sono pochi dati ben documentati sul follow-up della fibrillazione atriale a più di 5 anni dall’ablazione, e i progressi significativi nella tecnologia e nella terapia medica sono tipicamente visti in un periodo così esteso con un premio significativo associato alle nuove modalità di trattamento e pochi dati concomitanti su qualsiasi beneficio clinico associato rispetto allo standard di cura. In questo ambiente, i costi relativi esatti dell’ablazione e della terapia medica rimangono sfuggenti, lasciandoci con ipotesi ragionevolmente fondate nel migliore dei casi.
5. Prospettiva globale
Mentre si stanno accumulando dati da diverse aree geografiche che dimostrano che l’ablazione è sia clinicamente superiore che economicamente fattibile in certe popolazioni, potrebbe non essere disponibile a livello globale. Inoltre, nonostante l’avvento di linee guida internazionali, la cura dei pazienti con fibrillazione atriale, le soglie per l’applicazione di terapie con un costo iniziale elevato come l’ablazione possono variare drasticamente da paese a paese e tra gli strati di popolazione all’interno di una determinata area geografica. Una buona illustrazione di questo principio è un’analisi approfondita che esamina il costo diretto delle cure per la fibrillazione atriale in diversi paesi europei per un paziente prespecificato (donna di età < 65 anni con fibrillazione atriale al primo rilevamento e nessuna comorbidità al basale) dove i costi variano da circa 1000 dollari l’anno a 2200 dollari. Detto questo, è rassicurante il fatto che le stime dei costi e del rapporto costo-efficacia dell’ablazione siano state vicine tra loro in Canada, negli Stati Uniti e in Europa utilizzando una varietà di ipotesi assunte e di analisi di sensibilità eseguite, sostenendo in generale l’affermazione del rapporto costo-efficacia dell’ablazione.
6. Considerazioni future
Diversi sviluppi possono avere un impatto sulla nostra comprensione del rapporto costo-efficacia dell’ablazione della FA nel prossimo decennio. Innanzitutto, le tecniche di ablazione della fibrillazione atriale sono in continua evoluzione e abbiamo visto un afflusso senza precedenti di nuove tecnologie di ablazione della fibrillazione atriale. Mentre tutti gli studi pubblicati si basano sul successo dell’ablazione standard punto per punto della fibrillazione atriale, e la maggior parte degli studi a lungo termine ha seguito pazienti ablati con un catetere a punta solida, la più ampia adozione di cateteri a punta irrigata negli ultimi anni e le nuove tecnologie di ablazione possono cambiare il panorama dell’ablazione della fibrillazione atriale migliorando sostanzialmente gli esiti e riducendo le risorse e la formazione degli operatori necessari per raggiungere il successo. Se questo si tradurrà in un miglioramento dell’economia dell’ablazione della FA dipenderà in larga misura dal costo incrementale di queste tecnologie in relazione al successo incrementale o alla riduzione del tasso di complicazioni procedurali.
Nuovi agenti antitrombotici come il dabigatran possono ridurre sostanzialmente il costo relativo alla gestione dell’anticoagulazione e possono inaugurare un’era di anticoagulazione orale intermittente mirata al tempo che i pazienti trascorrono effettivamente nella FA. Questo potrebbe avere un impatto sostanziale sul costo della terapia medica, rendendola più attraente, ma migliorerebbe anche il costo della strategia di ablazione nei pazienti che non avrebbero più bisogno di un ponte preoperatorio della loro anticoagulazione e influenzerà il costo della terapia in corso nei pazienti dopo l’ablazione.
Considerazioni simili possono applicarsi ai nuovi agenti antiaritmici che, come il dronedarone, potrebbero avere meno probabilità di causare complicazioni a lungo termine associate a questo gruppo di farmaci in passato e quindi dovrebbero migliorare il costo della terapia medica.
Infine, un grande studio internazionale multicentrico, CABANA, ci aiuterà a comprendere meglio i rischi e i benefici relativi dell’ablazione e della terapia medica utilizzando i risultati “hard” di morte e ictus e permetterà un’analisi definitiva del rapporto costo-efficacia dell’ablazione della FA.
7. Conclusioni
La fibrillazione atriale rimane chiaramente un disturbo medico significativo con implicazioni sociali ed economiche di vasta portata. Nonostante i significativi progressi nella nostra comprensione di questa condizione, siamo lontani dall’aver sviluppato una strategia terapeutica perfetta per la fibrillazione atriale. Diversi nuovi agenti che sono entrati sul mercato mostrano la promessa di ridurre la morbilità e la mortalità legate a questa condizione, mentre le iniziative governative stanno entrando in vigore per semplificare la cura ed evitare esiti negativi prevenibili e costosi per la salute.
Diversi studi che confrontano l’ablazione con la terapia medica sostengono la rivendicazione di benefici a breve termine legati alla terapia invasiva tra i pazienti con FA parossistica. Allo stesso tempo, evidenze recenti suggeriscono un maggiore attrito di successo tra i pazienti ablati nel lungo periodo rispetto a quanto utilizzato nella maggior parte di questi studi. In questo clima, la letteratura pubblicata in precedenza a sostegno del beneficio economico a lungo termine dell’ablazione deve essere rivalutata criticamente, e nuovi modelli basati su dati di risultati reali devono essere esaminati per rivalutare i loro risultati.
Infine, l’evoluzione delle tecnologie di ablazione, degli agenti antiaritmici e antitrombotici, e i grandi studi clinici che confrontano l’impatto dell’ablazione e della terapia medica sulla morbilità e la mortalità potrebbero cambiare radicalmente la nostra comprensione dell’economia dell’ablazione della FA nei prossimi anni.