La capacità di accomodare i compiti visivi da vicino e intermedi diminuisce notevolmente con l’età a causa dell’insorgenza della presbiopia. I pazienti nella loro quinta decade che considerano le lenti a contatto, la chirurgia refrattiva laser o la chirurgia della cataratta avranno bisogno di occhiali per la visione da vicino e intermedia se raggiungono l’emmetropia e un’eccellente UCVA da lontano in entrambi gli occhi.
La monovisione è stata ampiamente praticata, storicamente con la correzione delle lenti a contatto e più recentemente con LASIK per aiutare l’UCVA da vicino dopo la chirurgia refrattiva. Tuttavia, il più grande gruppo di pazienti che sono adatti alla monovisione sono quelli sottoposti a chirurgia della cataratta.
Anche se gli impianti multifocali sono un’alternativa alla monovisione, il paziente compromette la qualità visiva e può sperimentare la disfotopsia, come gli aloni, che alcuni pazienti trovano inaccettabile. Una IOL accomodante sarebbe l’ideale, ma l’efficacia e i risultati refrattivi dei modelli attuali sono alquanto imprevedibili. Pertanto, la mia preferenza personale negli ultimi 5 anni è stata quella di utilizzare la monovisione come soluzione efficace per i pazienti che desiderano un maggiore livello di indipendenza dagli occhiali, sia per la distanza che per la vicinanza, dopo l’intervento di cataratta.
Obiettivo è l’emmetropia per la distanza nel primo occhio – preferibilmente quello dominante – e un risultato refrattivo di -1,25 D sferico nel secondo occhio dopo l’intervento di cataratta. A tutti i pazienti che raggiungono 6/9 o una UCVA migliore nel primo occhio viene offerta la scelta di una rifrazione target di emmetropia o di una modesta miopia (-1,25 D) nel secondo occhio.
COUNSELING E SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE
La consulenza richiesta per questa tecnica di monovisione modificata è semplice e veloce. Dopo aver completato l’intervento nel primo occhio, dimostro il tipo di visione che si otterrà con l’aggiunta di una sfera di 1,25 D. Questo viene fatto con una montatura di prova nell’occhio da lontano appena operato. Il paziente può percepire immediatamente la riduzione della visione da lontano e il miglioramento della visione da vicino che sperimenterà se la refrazione target viene raggiunta nel secondo occhio. Circa il 50% dei pazienti sceglie di essere emmetrope in entrambi gli occhi per la distanza e di affidarsi agli occhiali da lettura; il resto sceglie la monovisione.
La mia preferenza è di eseguire la chirurgia nell’occhio dominante per primo; tuttavia, sceglierò ancora di eseguire la chirurgia inizialmente nell’occhio con il maggiore livello di cataratta e l’acuità più scarsa, puntando all’emmetropia, indipendentemente dalla dominanza. In queste circostanze, l’occhio dominante può rimanere miope – una situazione chiamata dominanza incrociata. Non eseguo una prova iniziale con le lenti a contatto perché i risultati sono difficili da interpretare in presenza di una cataratta significativa. Consiglio sempre ai pazienti che avranno ancora bisogno di occhiali da lettura per la stampa fine, ma saranno indipendenti dagli occhiali per le attività visive intermedie e la maggior parte delle attività da vicino. La maggior parte dei pazienti, tuttavia, trova che il loro bisogno di occhiali da lettura è minimo, e molti raggiungono l’indipendenza dagli occhiali dopo l’intervento. A differenza degli impianti multifocali, i pazienti insoddisfatti sono un fenomeno eccezionalmente raro. Credo che il successo di questa strategia sia dovuto al livello di miopia mirata per la visione da vicino. Una rifrazione miopica nell’occhio vicino di -1,25 D sferica è significativamente inferiore al livello utilizzato con la monovisione convenzionale nelle lenti a contatto. La gamma di miopia in questo scenario preserva la stereoacuità ed evita la ridotta sensibilità contrattuale che può verificarsi con livelli più alti di ammetropia.
Astenopia dovuta a forte dominanza è anche improbabile che si verifichi quando la differenza tra le rifrazioni nei due occhi è nell’intervallo di 1,25 D. Questo livello di emmetropia può essere considerato fisiologico, permettendo la fusione e la somma binoculare piuttosto che la soppressione che può essere necessaria con livelli più alti di ametropia. Questo livello di monovisione non richiede un adattamento neurale prolungato, che a volte è necessario con impianti multifocali a causa dell’elaborazione richiesta per gestire le immagini spazialmente incongruenti inerenti agli impianti multifocali. Una rifrazione target di -1,25 D di sfera per la visione da vicino sembra essere più efficace per la pseudofachia rispetto alla fachia, a causa della maggiore profondità di fuoco di cui godono gli individui pseudofachici. Questo viene spesso descritto come pseudo-accodamento. Forse la monovisione non è un termine appropriato per descrivere la visione di cui godono questi pazienti; termini alternativi come mini-monovisione, visione mista e omnivisione possono essere più appropriati.
Prendo molta cura con la biometria e utilizzo IOL toriche così come incisioni di rilassamento limbale quando appropriato per assicurare che le rifrazioni target per l’emmetropia e la visione da vicino siano raggiunte. Tuttavia, rispetto agli impianti multifocali, la tecnica è più robusta in presenza di gradi minori di defocus sferico e astigmatismo. Gli interventi secondari sono estremamente rari e la maggior parte dei pazienti sono soddisfatti dei risultati refrattivi nell’intervallo da -1,00 a -1,50 D nell’occhio per vicino. Uno dei maggiori vantaggi della monovisione è che qualsiasi deficit percepito nell’acuità può essere corretto con l’uso occasionale degli occhiali, ripristinando così la piena acuità binoculare e la qualità della visione. L’accettazione da parte dei pazienti dell’uso degli occhiali è importante perché molti pazienti svilupperanno cambiamenti dell’astigmatismo contro la regola, nonché il deterioramento della funzione maculare con l’età. È anche possibile eseguire la LASIK se il paziente dovesse sperimentare l’astenopia dovuta alla monovisione, anche se personalmente non l’ho trovato necessario. Allo stesso modo, la necessità di procedure secondarie come la capsulotomia laser Nd:YAG non aumenta rispetto alla chirurgia convenzionale della cataratta con impianti monofocali.
CONCLUSIONE
Tutte le tecniche attualmente disponibili per migliorare la visione da vicino dopo la chirurgia della cataratta comportano un certo grado di compromesso. Il compromesso nella sensibilità al contrasto e nella qualità della visione con le lenti multifocali può essere trovato inaccettabile da alcuni pazienti, richiedendo così una sostituzione della lente. La monovisione che mira a livelli più alti di miopia per la visione da vicino dovrebbe offrire alti livelli di indipendenza dagli occhiali per la lettura; tuttavia, i problemi di stereoacuità, sensibilità al contrasto e dominanza sono più impegnativi. Al contrario, la tecnica della monovisione modificata o della visione mista produce un risultato prevedibile con un alto livello di soddisfazione del paziente.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, è professore associato di oftalmologia presso il Lions Eye Institute, ed è capo del dipartimento di oftalmologia al Sir Charles Gairdner Hospital, entrambi situati a Nedlands, Australia occidentale. Il Dr. Barrett può essere raggiunto al tel: +61 8 9381 0872; e-mail: [email protected].