Granuloma inguinale: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistan 3. Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical
Abstract
Il granuloma inguinale è comune in alcune regioni del mondo, tuttavia, è raramente riportato negli Stati Uniti. È il risultato di un’infezione da Calymmatobacterium granulomati, anche se la letteratura attuale propone di riclassificare questo organismo come Klebsiella granulomati. Qui riportiamo un caso di granuloma inguinale, rivediamo la letteratura e discutiamo il contesto storico, le opzioni di trattamento e la diagnosi differenziale.
Il granuloma inguinale, o Donovanosis, è comunemente elencato nella diagnosi differenziale delle ulcere genitali. Tuttavia, questo processo infettivo è comune solo in alcune regioni del mondo, e raramente visto negli Stati Uniti. È importante essere consapevoli della presentazione clinica, dei criteri diagnostici e delle opzioni di trattamento del granuloma inguinale.
Sintesi clinica
Un uomo di 48 anni, sessualmente attivo, altrimenti sano, si è presentato con una storia di 3 mesi di alcune lesioni ulcerate indolori sul pene, sulla zona pubica e sullo scroto. Il paziente ha riferito di noduli indolori che si sono lentamente evoluti in lesioni ulcerate rosse nel corso di 1 mese. C’era una storia di rapporti sessuali non protetti con una prostituta circa 2 mesi prima dell’eruzione. L’esame fisico ha rivelato molteplici ulcere rotonde esuberanti di colore rosso carneo di varie dimensioni sull’asta del pene, sull’area pubica e sullo scroto. Le ulcere avevano basi pulite, friabili e granulose. I linfonodi inguinali non erano palpabili. L’uomo era circonciso, ma aveva un livello di igiene inferiore alla media. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
 |
 |
| Figure 1 | Figure 2 |
|---|---|
| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . Il primo uso del termine granuloma inguinale non è noto, ma si ritiene che derivi dalla descrizione anatomica come segue: granuloma indica una crescita di tessuto di granulazione, e inguinale indica il coinvolgimento della regione inguinale. Tra le numerose nomenclature suggerite per questa malattia, Donovanosis è stata proposta da Marmell et al. nel 1950 per onorare Donovan, che per primo ha dimostrato il microbo causale nel 1905. Donovanosis è stato il termine preferito nella letteratura moderna.
Quadro clinico e diagnosi
Il granuloma inguinale colpisce principalmente la pelle e il tessuto sottocutaneo della regione genitale e perianale. Dopo l’inoculazione, il periodo di incubazione varia da 2 settimane a 6 mesi. La lesione primaria può essere notata come una papula solida o un nodulo sottocutaneo. La presentazione può avvenire tramite noduli singoli o multipli che erodono in ulcerazioni a crescita lenta che sanguinano facilmente. I noduli sono facilmente scambiati per linfonodi, anche se la vera linfoadenopatia è rara. Anatomicamente, meno del 10% delle lesioni sono extra-genitali.
La diagnosi clinica del granuloma inguinale si basa su un’anamnesi meticolosa e fisica, con conferma di laboratorio. Un campione di biopsia, raschiature dalla base dell’ulcera, o l’essudato aspirato possono anche essere utilizzati. Questo permette la visualizzazione diretta dei corpi di Donovan dopo l’applicazione della colorazione Giemsa o Wright. La letteratura attuale sostiene l’uso della PCR per una diagnosi più accurata e meno invasiva.
Eziologia
La lesione del granuloma inguinale è attribuita all’infezione da Calymmatobacterium granulomati (CG), un bastoncino gram-negativo. È interessante notare che la letteratura attuale propone di riclassificare questo organismo come Klebsiella granulomati sulla base di analisi più dettagliate ora disponibili. Nei macrofagi dei campioni di tessuto dei pazienti, Calymmatobacterium granulomati appare come inclusioni intracellulari con colorazione bipolare; questo organismo è un coccobacillo che misura 0,5-1,5 µm di larghezza e 1,0 µm di lunghezza, con estremità arrotondate. Le condensazioni di cromatina alle estremità formano spille da balia quando vengono colorate con le macchie Giemsa o Wright. Questi bastoncini bipolari a forma di spilla da balia nel citoplasma dei macrofagi sono i corpi di Donovan.
Si ritiene che il contatto sessuale sia una parte centrale della trasmissione. Anche se, la trasmissione ai bambini è possibile anche durante il parto naturale vaginale. Anche se estremamente rara negli Stati Uniti, la CG è endemica in alcune parti del mondo.
Una varietà di lesioni può simulare il granuloma inguinale. La diagnosi differenziale include tutte le lesioni che possono presentarsi come ulcerazioni genitali (vedi tabella 1).
Esito e trattamento
Non trattata, l’infezione da granuloma inguinale persiste e può disseminare o sviluppare la formazione di ascessi. Il carcinoma a cellule squamose può sorgere dal sito della lesione. L’inoculazione infettiva secondaria può verificarsi, così come ulcerazioni più estese e profonde con necrosi, formazione di fistole e mutilazione dei tessuti.
Una varietà di opzioni terapeutiche sono disponibili per il granuloma inguinale. Gli approcci farmacologici conservativi dovrebbero essere applicati all’inizio. Questi includono gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, doxiciclina e azythromycin. La lesione dovrebbe essere monitorata clinicamente o tramite biopsie seriali per cercare i corpi di Donovan. Nella malattia avanzata, con una vasta obliterazione dei tessuti e cicatrici, può essere necessario un intervento chirurgico. Il partner dovrebbe essere esaminato, anche se il trattamento empirico non è raccomandato. Nel nostro caso, la diagnosi è stata confermata dall’identificazione dei bastoncini gram negativi intrappolati all’interno degli istiociti all’esame di uno striscio. Il paziente è stato trattato con doxiciclina orale per 2 settimane, ma è stato perso al follow-up.
I medici devono anche considerare le lesioni da granuloma inguinale come un’indicazione allo screening per altre malattie a trasmissione sessuale. Queste lesioni possono servire per identificare i pazienti ad alto rischio e i pazienti suscettibili all’HIV.
1. McLeod K. Precisazione delle operazioni eseguite nei reparti del primo chirurgo, Medical College Hospital, durante l’anno 1881. Indian Med Gazette 1882;11:113.
2. Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Rilevamento e discriminazione dei virus herpes simplex, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum e Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis dalle ulcere genitali. Clin Infect Dis. 2006 maggio;42(10):1431-8. PubMed
3. Marmell M, Santora E. Donovanosis-granuloma inguinale. incidenza, nomenclatura, diagnosi. Am J Syph Gonor Vener Dis 1950;34:83-7. PubMed
4. Donovan C. Casi medici dall’ospedale generale di Madras. Indian Medical Gazette 40, 1905; 411-14.
5. Dienst RB, Greenblatt RB, Chen CH. Trasferimento sperimentale di granuloma inguinale chemioresistente. Am J Syph Gonorrhea Vener Dis. 1950 Mar;34(2):189. PubMed
6. Pereira AC Jr, Almeida BB, Nascimento LV. Donovanose. An Bras Dermatol 1977;52:305-12.
7. Rosen T. Granuloma inguinale. J Am Acad Dermatol 1984; 11:433-4. PubMed
8. Goens JL, Schwartz RA, De Wolf K. Manifestazioni mucocutanee di chancroid, linfogranuloma venereo e granuloma inguinale. Am Fam Physician. 1994 Feb 1;49(2):415-8, 423-5. PubMed
9. Passos MRL, Trindade Filho J, Barreto NA. Donovanosi. In: Borchardt KA, Nobile MA, editori. Malattie sessualmente trasmesse: epidemiologia, patologia, diagnosi e trattamento. New York: CRC Press; 1997. pp. 103-16.
10. Bruisten SM, Cairo I, Fennema HA, et al. Diagnosi della malattia dell’ulcera genitale in una clinica per le malattie sessualmente trasmesse ad Amsterdam, Paesi Bassi. J Clin Microbiol 2001; 39:601-5. PubMed
11. Boye K, DS Hansen. Sequenziamento del 16S rDNA di Klebsiella: relazioni tassonomiche all’interno del genere e ad altre Enterobacteriaceae. Int J Med Microbiol. 2003 Feb;292(7-8):495-503. PubMed
12. Rajam RV Rangiah PN. Donovanosis. Serie di monografie n. 24. Ginevra: OMS, 1954.
13. Goldberg J. Studi sul granuloma inguinale: requisiti di crescita di Donovania granulomatis e la sua relazione con l’habitat naturale dell’organismo. Br J Vener Dis 1959; 35:266-9. PubMed
14. Sehgal VN, Prasad AL. Donovanosis. Concetti attuali. Int J Dermatol. 1986 Jan-Feb;25(1):8-16. PubMed
15. Govender D, Naidoo K, Chetty R. Granuloma inguinale (donovanosis): una causa insolita di otite media e mastoidite nei bambini. Am J Clin Pathol. 1997 Nov;108(5):510-4. PubMed
16. O’Farrell N. Donovanosis. Sex Transm Inf 2002;78:452-7.
17. West W, Fletcher H, Hanchard B, Rattray C, Vaughan K. Ascesso psoas bilaterale in un caso di granuloma inguinale. West Indian Med J. 2005 Oct;54(5):343-5. PubMed
18. Sengupta BS. Carcinoma vulvare in donne giamaicane in premenopausa. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):526-30. PubMed
19. MMWR. Linee guida per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse 2002. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. MMWR Recomm Rep. 2002 maggio;51(RR-6):1-78. PubMed
20. Bowden FJ, Mein J, Plunkett C, Bastian I. Studio pilota di azitromicina nel trattamento della donovanosi genitale. Genitourin Med 1996;72: 17-19. PubMed
21. Bozbora A, Erbil Y, Berber E, Ozarmagan S, Ozarmagan G. Trattamento chirurgico del granuloma inguinale. Br J Dermatol. 1998 Jun;138(6):1079-81. PubMed
22. Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Tyring SK. Malattie sessualmente trasmissibili selezionate e la loro relazione con l’HIV. Clin Dermatol. 2004 Nov-Dic;22(6):499-508. PubMed