L’utilizzo dei Diagnosis Related Groups (DRGs) è un modo di descrivere l’attività clinica in base alle risorse consumate. I DRG furono sviluppati per definire un meccanismo di pagamento equo, in modo che le risorse fossero dirette esattamente dove venivano consumate. I DRG distribuirebbero le risorse tra i fornitori in base ai servizi forniti, migliorando così l’efficienza allocativa. Tuttavia, una volta che i DRG sono la base per pagare i servizi, essi costituiscono uno dei principali motori del comportamento clinico, portando così a risultati desiderati ma anche inaspettati. Questo articolo esaminerà brevemente la descrizione dei sistemi sanitari, l’impatto del pagamento tramite DRG su di essi, le misure aggiuntive che questa forma di pagamento richiede, e quali potrebbero essere le tendenze future relative ai DRG.
Sistemi sanitari
I sistemi sanitari sono sistemi complessi con diversi elementi che interagiscono per produrre un determinato output. I sistemi sanitari includono le funzioni di gestione (o supervisione), finanziamento, pagamento, regolamentazione, organizzazione e comportamento clinico e manageriale, come i meccanismi che possono essere controllati per raggiungere i loro obiettivi. Ci si aspetta che i sistemi sanitari offrano un certo livello di efficienza, accesso e qualità come misure di performance di base. Più globalmente, sono mantenuti per proteggere e migliorare lo stato di salute delle popolazioni, per proteggere dai rischi finanziari associati alla malattia, per rispettare le preferenze dei clienti e per promuovere l’equità (tabella 1).
Paying by DRGs.
Perché le diverse funzioni di un sistema sanitario interagiscono, un cambiamento in una di esse avrà un effetto sulle altre. Il pagamento per DRG influenzerà il comportamento clinico, il finanziamento e gli ospedali non mirano ad aumentare l’organizzazione dei servizi. Quando si paga per DRG, il reddito sincero del fornitore di servizi dipende dal suo case-mix di pazienti, dal numero di pazienti e dal suo budget rate. Se il fornitore vuole aumentare il suo reddito, si suppone che debba aumentare la produttività. Questa è la logica dietro l’ipotesi che i DRG possano aumentare l’efficienza tecnica dei sistemi sanitari.
Effetti intenzionali e non intenzionali dei DRG.
Tutti questi cambiamenti possono potenzialmente determinare efficienza, accesso o qualità. I cambiamenti comportamentali associati all’introduzione dei DRG come base di pagamento sono stati descritti numerose volte in letteratura. Per aumentare la produttività, un ospedale può diminuire la durata della degenza (LOS), che diminuirà anche le liste d’attesa, per aumentare il numero di pazienti assistiti. La seconda alternativa descritta finora è quella di aumentare l’indice di case-mix (DRGs creeping), che accade o perché gli ospedali fornitori non mirano ad aumentare imparare a gestire i registri in modo più accurato o perché cercano di aumentare artificialmente il reddito.
L’effetto più ampiamente descritto dei DRG è stata la diminuzione della LOS, che a sua volta solleva una serie di domande sulla performance del sistema. Una LOS più breve implica sempre una qualche forma di riorganizzazione dei compiti all’interno o all’esterno dell’ospedale. Il processo per raggiungere una diagnosi può essere abbreviato riorganizzando i servizi e le procedure. Alcuni interventi possono essere trasferiti ai servizi esterni. Entrambi i cambiamenti possono ostacolare la qualità della cura dei pazienti ricoverati. Per esempio, i pazienti possono essere dimessi in uno stato più instabile. Pazienti più instabili alla dimissione possono mettere maggiore pressione sui servizi comunitari (residenze per anziani, assistenza domiciliare, servizi sociali), mettendo a rischio la qualità delle cure se questi non sono ben equipaggiati e preparati. Le dimissioni anticipate possono anche offrire false stime dei costi sanitari, se i costi delle cure ambulatoriali non sono gli ospedali non mirano a Tabella 1: Funzioni di un sistema sanitario. Basato su Roberts (2004) eWHO (2000). incluso nei calcoli. Di conseguenza, nessuna ipotesi sulla qualità delle cure o sull’efficienza – in termini di costi sociali – è giustificata quando si abbassa il LOS.
Un’ulteriore conseguenza della diminuzione della degenza è che se gli ospedali ammettono più pazienti in un dato periodo di tempo, la spesa sanitaria totale aumenterà, a meno che non vengano introdotti dei controlli. Un modo di controllare le spese che è stato sperimentato è quello di mettere un tetto al numero totale di pazienti da rimborsare. In questi casi è stato riscontrato un effetto di rimbalzo, che è coerente con l’ipotesi che gli ospedali non mirano ad aumentare la produttività da soli, ma piuttosto cercano di aumentare il loro reddito totale. Un altro modo per controllare e stabilizzare le spese sanitarie sarebbe quello di chiudere o ridimensionare le strutture meno produttive. Tuttavia, l’accesso geografico e l’equità potrebbero essere in gioco in questo caso.
Lessons Learned
Si possono trarre alcune lezioni dall’esperienza fatta finora con i DRG. È chiaro che se si vuole un effetto rilevante sulla produttività, che è il motivo per cui si sostiene l’uso dei DRG, è necessario un programma di controllo della qualità altrettanto potente, per prevenire esiti negativi legati a una minore degenza o al razionamento di servizi appropriati. Inoltre, non è sufficiente valutare come il pagamento dei costi ospedalieri cambi. Occorre calcolare i costi totali dal punto di vista della società e verificare l’accesso e l’equità.
L’interrelazione tra le diverse funzioni dei sistemi sanitari è spesso trascurata. L’interazione e la coerenza delle diverse funzioni del sistema e i risultati di questa interazione in termini di accesso, equità e qualità non dovrebbero mai essere presi in considerazione. Supporre che i fornitori di assistenza sanitaria assisteranno più pazienti se pagati senza alcun impatto sulla qualità o sull’accesso può sembrare coerente con un’interpretazione semplicistica della teoria microeconomica, ma è ingenuo. Gli interventi per migliorare le prestazioni dei sistemi sanitari non sono mai così semplici e non si basano mai su un unico meccanismo. I sistemi sanitari hanno bisogno di un sistema informativo solido e potente per condurre valutazioni appropriate basate solo su dati empirici e non su ipotesi.
Tutti i meccanismi di pagamento hanno bisogno di una valutazione empirica, i meccanismi di pagamento basati sui DRG non sono diversi. Ogni schema di pagamento ha svantaggi e potenziali effetti indesiderati. La tabella 2 riassume ciò che è noto.
Effetti complessivi e tendenze future
L’esperienza del pagamento tramite DRG, così come molte altre esperienze sulla qualità delle cure e la gestione dell’assistenza sanitaria, mostrano l’importanza di prendere in considerazione le interrelazioni delle diverse funzioni dei sistemi sanitari, piuttosto che concettualizzarle una per una. Il pagamento degli ospedali in base ai DRG mostra in particolare che è importante verificare l’impatto su altre parti del sistema sanitario, come l’assistenza primaria o l’assistenza a lungo termine, e anche sul sistema sociale. Perciò sono necessari piani espliciti per migliorare il coordinamento tra questi diversi fornitori di assistenza. Abbiamo anche bisogno di strumenti di gestione molto più potenti per la gestione della qualità delle procedure cliniche. I sistemi sanitari hanno bisogno di più prove empiriche delle loro prestazioni. È interessante notare che i DRG possono contribuire a questo se basati su informazioni clinicamente rilevanti.
Conclusioni
Pagare con i DRG può avere effetti voluti e non voluti, a seconda della coerenza di altre funzioni del sistema sanitario – come altri tipi di incentivi, l’organizzazione di programmi di qualità e il sistema informativo – con l’obiettivo desiderato.
Le decisioni sugli elementi dei sistemi sanitari – pagamento, organizzazione, regolamentazione, comportamento – dovrebbero essere basate su dati empirici e non su ipotesi semplicistiche. Qualità, efficienza e accesso dovrebbero essere verificati ogni volta che si introduce un cambiamento nel sistema sanitario.
Riferimenti disponibili su richiesta,
Autore:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, Spagna.
EuroDRG – Diagnosis-Related Groups in Europe: TowardsEfficiency and Quality
Programma quadro dell’UE. Si svolge da gennaio 2009 a dicembre 2011 con 12 partecipanti da 10 paesi europei: Inghilterra, EuroDRG è un progetto finanziato nell’ambito del 7 Svezia, Francia, Spagna, Paesi Bassi, Austria, Polonia, Estonia, Finlandia e Germania.
Si ritiene che l'”europeizzazione” dell’assistenza sanitaria sia la più grande sfida che i sistemi sanitari nazionali stanno affrontando. L’aumento della mobilità dei pazienti metterà sempre più sotto pressione i diversi, e spesso incompatibili, sistemi DRG usati dai vari Stati membri dell’UE. Qualsiasi modifica ai sistemi DRG nazionali dovrebbe quindi essere fatta con un occhio all’UE nel suo complesso. In effetti, le richieste di un sistema di DRG a livello europeo sono ormai comuni. È qui che entra in gioco EuroDRG – il suo obiettivo è quello di affrontare questo problema analizzando i sistemi sanitari nei dieci diversi paesi.
La prima fase si concentra sui determinanti dei costi ospedalieri e dei pagamenti basati sui DRG nel settore ospedaliero. La fase due cerca di sviluppare e implementare il primo sistema di benchmarking ospedaliero a livello europeo come mezzo per identificare questioni comuni e fattori sistemici.
Per maggiori informazioni, visitare: www.eurodrg.eu