Anche se l’asma e la BPCO sono malattie diverse, causano sintomi simili, il che può rappresentare una sfida nell’identificare di quale delle due malattie soffre un paziente. Un sondaggio tra i pazienti della British Lung Foundation (BLF) ha mostrato che a quasi il 39% dei pazienti con BPCO è stato detto che hanno l’asma.
Ci sono, tuttavia, alcune importanti distinzioni tra asma e BPCO. La BPCO causa sintomi cronici e vie aeree ristrette che non rispondono al trattamento per aprirle. Nel caso dell’asma la costrizione delle vie aeree attraverso l’infiammazione tende ad andare e venire e il trattamento per ridurre l’infiammazione e per aprire le vie aeree di solito funziona bene.
La BPCO ha più probabilità dell’asma di causare una tosse cronica con catarro ed è rara prima dei 35 anni mentre l’asma è comune negli under 35. Il sonno disturbato causato dalla dispnea e dal respiro affannoso è più probabile nei casi di asma, così come una storia di allergie, eczema e febbre da fieno. Differenziare tra BPCO e asma richiede un’anamnesi dei sintomi e una spirometria. L’anamnesi spirometrica dovrebbe includere misurazioni post broncodilatatori, il grado di reversibilità e, idealmente, il monitoraggio domiciliare che fornisce una storia delle variazioni diurne.
Quali sono le definizioni?
Ostruzione del flusso aereo: Sia l’asma che la BPCO sono caratterizzate dall’ostruzione del flusso aereo. L’ostruzione del flusso aereo è definita come una FEV1 ridotta e un rapporto FEV1/FVC ridotto, tale che FEV1 è inferiore all’80% di quello previsto e FEV1/FVC è inferiore a 0,7.
Asma: L’asma è un disturbo infiammatorio cronico delle vie aeree in cui molte cellule ed elementi cellulari giocano un ruolo. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. Nel confrontare il soggetto del test con una “popolazione normale”, l’uso di SDS o LLN (limite inferiore di normalità) è preferibile alla percentuale del previsto perché quest’ultimo dà falsi negativi per le persone più giovani e falsi positivi per le persone più anziane.
Spirometria seriale
La misurazione oggettiva più importante di tutte nella gestione delle malattie polmonari è la spirometria seriale. Effettuare una singola misurazione della funzione polmonare può dare o meno informazioni utili. Ma confrontando i dati del test spirometrico, in particolare il FEV1, con i dati degli anni precedenti, si ottengono informazioni preziose, ma semplici.
Come un normale bambino che cresce è abbastanza ovvio che i valori della funzione polmonare aumenteranno secondo i centili di crescita dell’individuo. Dopo aver raggiunto l’età adulta, e un periodo di alcuni anni senza cambiamenti nei valori, ogni persona normale avrà un graduale declino della funzione polmonare. Nella malattia questo modello può cambiare radicalmente.
Nelle persone anziane, il tasso di declino di un malato di BPCO può essere due o tre volte il declino del FEV1 nelle persone normali. L’intervento medico può riportare il tasso di declino ad un livello normale, ma non al livello di una persona normale. Per questo motivo la diagnosi precoce è fondamentale. È molto possibile rilevare questo tasso accelerato di declino anche quando il paziente è nel “range normale”. Un tasso accelerato di declino rilevato dalla spirometria seriale è sicuramente anormale, non importa se il paziente ha ancora valori “buoni” di funzione polmonare3.
Un grafico spirometrico seriale come quello qui raffigurato è tipico della BPCO non controllata, come nel caso di un malato che continua a fumare4.
La spirometria seriale è impossibile senza un controllo di qualità spirometrico. Senza misurazioni costantemente accurate, i dati seriali saranno inutili, o peggio, fuorvianti. Anche se la spirometria seriale può aiutare a identificare i problemi del dispositivo o della procedura, questo è chiudere la porta dopo che il cavallo è scappato. La vera risposta è la formazione e il controllo di qualità.
Controllo di qualità della spirometria
Precisione dello spirometro: Un controllo dell’accuratezza è un controllo di due minuti che si fa appena prima di iniziare la clinica per l’asma o la BPCO ed è semplice come impostare il dispositivo in modalità “controllo dell’accuratezza” (per la misurazione ATPS) e poi pompare la siringa da 3L. Se tutto va bene, il dispositivo misurerà 3L ±3%. È importante non confondere la “calibrazione” con un controllo di precisione. La calibrazione è una certificazione annuale di tracciabilità agli standard di misurazione internazionali che può o meno comportare una regolazione prima della certificazione.
Accettabilità del test: Durante il test, ogni soffio espiratorio forzato che fa parte dei dati della sessione deve essere accettabile. Questo significa che c’è un buon inizio del test, nessun artefatto come la tosse e un buon plateau di fine espirazione e una durata del test di oltre 6 s (3 s nei bambini sotto i 10 anni). La conclusione prematura del test è l’errore più comune nella spirometria.
Numero di colpi: Le linee guida della spirometria richiedono che una sessione di test comprenda un minimo di 3 colpi soddisfacenti per garantire che i volumi espiratori forzati siano “i migliori”. Naturalmente di solito sono necessari più soffi perché di solito ci sono alcuni soffi insoddisfacenti, soprattutto se un test VC lento non precede l’FVC, o se l’operatore non utilizza un noseclip monouso.
Ripetibilità: I colpi soddisfacenti devono essere ripetibili entro il 5% sia su FEV1 che su FVC. In pratica questo significa i migliori due colpi.
Formazione & Sovralettura: Niente di quanto sopra può essere raggiunto senza un adeguato addestramento. L’uso della sovralettura per l’interpretazione dell’ECG è ampiamente utilizzato, ma la sovralettura dei referti spirometrici è relativamente nuova nelle cure primarie. La nuova tecnologia sta rendendo possibile l’automazione della sovralettura.
Monitoraggio domiciliare
Il monitoraggio domiciliare della malattia polmonare è importante per avvisare il paziente delle esacerbazioni e per fornire dati oggettivi inestimabili al medico. Inoltre, al paziente può essere fornito un “piano d’azione” per aiutarlo a gestire la sua condizione o per sapere quando cercare un intervento medico. Secondo BTS/SIGN5 “I piani d’azione scritti e personalizzati come parte dell’educazione all’autogestione hanno dimostrato di migliorare gli esiti di salute per le persone con asma” e “Prima della dimissione, i pazienti ricoverati dovrebbero ricevere piani d’azione individualizzati per l’asma, dati da medici con una formazione adeguata nella gestione dell’asma.”
L’uso di misuratori meccanici del picco di flusso può non essere adeguato per malattie polmonari diverse dall’asma6. Oggi sono disponibili monitor domestici accurati e poco costosi che registrano il FEV1 e anche il FEV6, oltre ad avere la possibilità di impostare un piano d’azione personalizzato per il paziente. Per la misurazione del PEF negli asmatici, possono essere utilizzati anche monitor elettronici a casa poco costosi che evitano la necessità di registrazioni cartacee e di “falsi rapporti” fuorvianti.
1. Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma. Iniziativa Globale per l’Asma (GINA), 2011. Disponibile su www.ginasthma.org
2. Iniziativa globale per la malattia polmonare cronica ostruttiva: NHLBI/WHO workshop report. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. La Giornata Mondiale dell’Asma 2009 è il 5 maggio.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effetti dell’intervento sul fumo e l’uso di un broncodilatatore anticolinergico inalato sul tasso di declino del FEV1. Il Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Linee guida britanniche sulla gestione dell’asma. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6 Malattia polmonare cronica ostruttiva. Linea guida clinica nazionale sulla gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti nelle cure primarie e secondarie Thorax marzo 2004, volume 59, supplemento 1.