Differenziare ‘vertigini’ e vertigini

Le vertigini sono comuni nei pazienti di medicina interna, rappresentando fino al 5% delle visite alle cliniche di assistenza primaria, secondo un documento nel 15 agosto 2010, American Family Physician. Tuttavia, poiché i pazienti usano i termini “vertigini” e “vertigine” per descrivere una vasta gamma di sensazioni, il sintomo può rappresentare una sfida diagnostica.

“‘Vertigini’ è un termine ambiguo, quindi la prima cosa da fare è chiarire ciò che i pazienti stanno parlando chiedendo loro di descrivere ciò che stanno sentendo,” ha detto Yolanda Reyes-Iglesias, MD, assistente professore di neurologia clinica e capo del dipartimento di neurologia presso il Miami VA Healthcare System e direttore per la formazione medica universitaria presso l’Università di Miami Miller School of Medicine. “Poi, in base alla loro descrizione, si può dire se stanno parlando di testa leggera, vertigini, quasi sincope, o problemi di andatura”.

Quando i pazienti dicono di avere le vertigini, di solito stanno descrivendo una delle quattro condizioni, ha detto Martin Samuels, MD, MACP, presidente del dipartimento di neurologia al Brigham and Women’s Hospital e Miriam Sydney Joseph Professor di Neurologia alla Harvard Medical School di Boston. Il Dr. Samuels si divide in questo modo:

• vertigini vere e proprie, in cui c’è una sensazione di movimento quando non c’è nessun movimento;
• sincope prossima, in cui c’è una sensazione di poco inferiore allo svenimento, per includere la testa leggera;
• disequilibrio, che è più un disturbo dell’andatura o della postura in cui i pazienti descrivono la sensazione di instabilità sui loro piedi o come se stessero per cadere, e
• ansia, in cui i pazienti usano il termine “vertigini” per descrivere sensazioni di paura, preoccupazione o ansia.

“La maggior parte dei pazienti ha uno, e molti hanno due dei quattro, ma è raro avere una casa piena di tutti loro”, ha detto il dottor Samuels.

Da lì, i medici possono approfondire i sintomi, ha detto il dottor Reyes-Iglesias. “Pensate ai sintomi che potrebbero essere associati all’orecchio o al cervello. C’è una perdita dell’udito o un ronzio nell’orecchio? Ci sono problemi di vista, di equilibrio o di debolezza? I sintomi sono iniziati acutamente e stanno migliorando, si sono accumulati lentamente nel tempo o fluttuano? Ci sono mal di testa associati?”

Assicurarsi che non si tratti di ictus

Il compito più importante che i medici di base hanno nel lavorare i pazienti che riferiscono “vertigini” è quello di escludere l’ictus, e tenere a mente l’età del paziente e le comorbidità può aiutare, ha detto Douglas Paauw, MD, MACP, professore nel dipartimento di medicina interna e direttore dei programmi per studenti di medicina interna all’Università di Washington a Seattle.

“Guardo alle vertigini in base all’età del paziente, a ciò che è probabile che si verifichi e a ciò che non si vuole perdere. Vertigini ricorrenti per 5 minuti alla volta in un ventenne potrebbero significare una variante dell’emicrania. Ma se il paziente ha 80 anni, i sintomi potrebbero indicare problemi di flusso sanguigno legati all’ischemia”, ha detto il dottor Paauw. “Le cause più spaventose di vertigine sono quelle vascolari che vediamo negli anziani perché possono significare l’inizio della sindrome da ictus. Questi pazienti di solito hanno anche altri fattori di rischio, come l’ipertensione, il diabete e il fumo passato”.

Il dottor Reyes-Iglesias è d’accordo. “Fate un’anamnesi e un esame attento. Le vertigini isolate sono rare nell’ictus. Il paziente avrà fattori di rischio per l’ictus, e di solito ci sono altri sintomi come problemi di andatura, debolezza focale e goffaggine”.

È un segno rassicurante quando il paziente si sente molto malato, ha aggiunto il dottor Reyes-Iglesias. “Più il paziente è malato con le vertigini, meno sono preoccupato. Se ci sono nausea e vomito angoscianti, di solito è un problema all’orecchio. Ma meno nausea e vomito ci sono, più sono preoccupato perché allora comincio a pensare al cervello”.

Se un paziente ha quello che il dottor Samuels ha chiamato “vertigine vera”, la sensazione di movimento quando non c’è movimento, ha suggerito il metodo in tre parti dell’impulso oculomotore alla testa, del nistagmo e del test di inclinazione (HINTS) come un modo rapido per escludere l’ictus. Delineato nel 1 novembre 2009, Stroke, il metodo HINTS ha dimostrato di essere un modo efficace per differenziare gli ictus del tronco encefalico o cerebellare dalla vestibolopatia periferica acuta causata da un virus.

“Una volta che si determina che il paziente non sta sperimentando sintomi di ictus, allora si lascia con disturbi comuni: problemi all’orecchio, problemi con la sensazione nelle estremità inferiori, o ansia”, ha detto il dottor Samuels.

Cause comuni

Secondo una dichiarazione di consenso del Comitato per la classificazione dei disturbi vestibolari della Società Bárány pubblicata nel 2015 nel Journal of Vestibular Research, una delle forme più comuni di vertigine è la vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV), in cui i cristalli di carbonato di calcio che normalmente risiedono nell’utricolo dell’orecchio vengono dislocati e finiscono nei canali semicircolari. Il documento ha notato che circa il 10% della popolazione generale sperimenta la BPPV almeno una volta nella vita.

“È super comune in qualsiasi gruppo di età, ma particolarmente comune negli anziani”, ha detto il dottor Paauw, aggiungendo che è abbastanza facile da diagnosticare. “L’anamnesi è incredibilmente specifica. Il movimento provoca una violenta sensazione di rotazione che dura circa 30 secondi e poi va via rapidamente. Di solito accade quando il paziente è sdraiato e si gira”.

Oltre alle vertigini che sono provocate dalla posizione sdraiata o dal girarsi e una breve durata degli attacchi, la dichiarazione di consenso della Società Bárány elenca il nistagmo posizionale provocato dalla manovra Dix-Hallpike tra i suoi criteri diagnostici. La manovra consiste nel posizionare la testa di un paziente seduto da 30 a 45 gradi verso un lato e, sostenendo la testa del paziente, farlo sdraiare rapidamente in modo che la sua testa penda dal tavolo d’esame. Se il paziente sperimenta vertigini o nistagmo, è molto probabile che abbia la BPPV. Il test può anche aiutare a determinare quale orecchio è interessato.

Se c’è perdita di udito, fare domande per determinare se il paziente ha la malattia di Ménière, ha detto il dottor Paauw. “Il paziente avrà una combinazione di vertigini, perdita dell’udito, ronzio nelle orecchie o tinnito, e una sensazione di pienezza nell’orecchio”.

Michael Teixido, MD, capo associato di otorinolaringoiatria presso il Christiana Care Health System di Wilmington, Del., ha sottolineato che l’emicrania vestibolare è emersa come un’altra causa comune di vertigini e capogiri, che si verifica fino alla metà dei pazienti che cercano un trattamento per le vertigini.

“L’emicrania vestibolare è da 15 a 20 volte più comune della malattia di Ménière. Il work-up è ovvio quando il paziente ha un mal di testa contemporaneamente alle vertigini, ma molti pazienti non hanno mal di testa concomitanti”, ha detto il dottor Teixido. “Potrebbe invece esserci stato un aumento dell’attività del mal di testa nei 3 mesi precedenti, e le vertigini potrebbero comportarsi come un’emicrania in quanto rispondono ai tipici fattori scatenanti dell’emicrania come lo stress, la fatica, i cambiamenti del tempo, i cambiamenti ormonali, la caffeina o alimenti come il cioccolato o il vino rosso”.

L’emicrania vestibolare e la BPPV sono spesso collegate, ha aggiunto il dottor Teixido. “Quando vediamo la BPPV in pazienti più giovani di 60 anni, la maggior parte ha avuto un qualche tipo di trauma cranico, come il dispiegamento di un airbag che ha fatto cadere i cristalli, o ha un’emicrania. I pazienti che hanno l’emicrania hanno circa 5 volte più probabilità di avere la BPPV. Pensiamo che questo sia dovuto al fatto che i cambiamenti nei vasi sanguigni possono effettivamente ferire l’orecchio interno e permettere ai cristalli di allentarsi”.

L’ipotensione ortostatica è un’altra causa comune di vertigini e capogiri e gioca nella presincope, ha detto il dottor Samuels. “Controlla la pressione sanguigna mentre il paziente è in piedi, seduto o sdraiato. Inoltre, controlla i soliti sospetti: i farmaci e l’esaurimento del volume. Considerare se il paziente può avere una malattia cardiaca”.

Un’instabilità generale può indicare problemi di sensibilità, dice il dottor Samuels. Egli suggerisce il test di Romberg come metodo di valutazione. “Fate mettere il paziente sull’attenti, guardate in lontananza e poi chiudete gli occhi. Se il paziente è sbilanciato con gli occhi chiusi, significa che c’è qualcosa che non va nella sensazione degli arti inferiori”.

Il dottor Samuels ha aggiunto che se ci sono segni di problemi con la sensazione, il passo successivo è quello di determinare se il problema è periferico, come la neuropatia diabetica, o nel midollo spinale o nel cervello. “Controllare i riflessi tendinei. Se i riflessi sono depressi nelle gambe, probabilmente è un problema periferico. In caso contrario, cercate il segno di Babinksi: Gratta la parte inferiore del piede, e se l’alluce sale, non scende, significa quasi sempre che c’è un problema del sistema nervoso centrale”.

Quando i pazienti usano termini come “capogiri” e “vertigini” come metafora dell’ansia, il medico può cogliere la condizione nella stanza degli esami, ha detto il dottor Samuels. “In realtà ti rende ansioso come esaminatore, quindi se ti trovi a diventare ansioso, guarda nella storia del paziente per la depressione o i disturbi d’ansia primari”.

Quando fare riferimento

Mentre è ovvio che i segni di ictus richiedono una visita immediata al pronto soccorso, i pazienti dovrebbero anche essere inviati al pronto soccorso se i sintomi di vertigini o capogiri sono nuovi, gravi e acuti, ha detto il dottor Teixido. “Se il paziente non ha alcun precedente modello di disfunzione, la vertigine è nuova di zecca per loro, e hanno un rischio cardiovascolare associato come la malattia cardiaca, vasculopatia, o ipertensione non controllata, o sono su diluenti del sangue, dovrebbero essere inviati al DE.

Il rinvio a otorinolaringoiatri, neurologi o cardiologi dipenderà da ciò che il medico di base sospetta stia causando le vertigini. Ma i medici di base possono e devono tentare di trattare condizioni più benigne come l’emicrania e la BPPV, ha detto il dottor Teixido.

“La BPPV è così comune che gli internisti devono sapere come trattarla, e poi inviare i casi difficili che non rispondono al trattamento a un otorino”, ha detto il dottor Teixido. “Ci sono molti video su YouTube che dimostrano la manovra diagnostica Dix-Hallpike e gli esercizi utilizzati per spostare i cristalli al loro posto quando la loro posizione è nota. Gli esercizi generici di Brandt-Daroff sono utili per i pazienti anche se l’orecchio e il canale coinvolti non sono noti, così i medici di base possono mostrare con fiducia ai pazienti come fare gli esercizi da soli. “

Similmente, il rinvio è necessario se la causa sospettata è virale e il paziente non risponde al trattamento, ha detto il dottor Samuels. “Se il paziente non segue la storia naturale che ci si aspetta e continua ad avere sintomi dopo un ciclo di tre settimane di farmaci, ci sono nuovi sintomi o i sintomi peggiorano, questo richiederebbe un rinvio ad un neurologo. Se c’è perdita dell’udito, il paziente ha bisogno di vedere un otorino”.