ED-A-HIST 4 MG-10 MG TABLET

Generic Name:

Manufacturer:

NDC code:

100

Prescription/OTC:

Family Planning drug:

Diabetic Supply:

HTW drug:

HTWPlus drug:

Long-acting reversible contraception product:

Refill-to-soon Utilization*:

Retail Pharmacy Cost:

Retail Pharmacy Eff Date:

Specialty Pharmacy Cost:

Specialty Pharmacy Eff Date:

Long-term Care Pharmacy Cost:

Long-term Care Pharmacy Eff Date:

.07

* Ha effetto solo sulle richieste pagate dal Vendor Drug Program: Medicaid tradizionale, CSHCN, HTW e KHC Programs.

† Per conoscere i prezzi delle richieste Medicaid tradizionali e gli incentivi sui prezzi PPG, consultare il capitolo Drug Pricing & Reimbursement (PDF) del VDP Pharmacy Provider Procedure Manual.

‡ Si prega di rivedere gli elenchi delle autorizzazioni preventive cliniche approvate dal comitato DUR che si applicano al Medicaid tradizionale e quelle che i piani sanitari possono utilizzare. La Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) mostra l’autorizzazione preventiva che ogni piano sanitario usa e come queste autorizzazioni si riferiscono alle autorizzazioni usate per l’elaborazione delle richieste Medicaid tradizionali. Fai riferimento alle risorse MCO per i link alle autorizzazioni preventive cliniche attive di ogni piano sanitario.