Rapporto di un caso
EMATOMA SENO SPONTANEO RICORRENTE: REPORT DI UN CASO E REVISIONE DELLA LETTERATURA
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis e Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
BACKGROUND: Gli ematomi al seno sono comuni dopo traumi, interventi chirurgici o contusioni. Sono raramente spontanei, ma possono verificarsi spontaneamente in pazienti con malattie ematologiche o con disturbi della coagulazione.
MATERIALE E METODI: Gli autori riportano un caso clinico di una donna di 48 anni con una storia di 27 anni di emoglobinuria parossistica notturna che si è sottoposta a screening mammografico a causa di un nodo mobile palpabile indolore nel quadrante interno superiore del seno destro.
RISULTATI: La mammografia ha mostrato un nodo eterogeneo parzialmente definito di 35 mm senza microcalcificazioni nel quadrante interno superiore del seno destro che, associato alle caratteristiche cliniche, sembrava essere un ematoma. Un’ulteriore mammografia ed ecografia dopo 45 giorni hanno mostrato la retrocessione della lesione, e un’altra mammografia ottenuta dopo 60 giorni era normale. Settantacinque giorni dopo il primo episodio, la paziente lamentava un altro nodulo con un livido cutaneo nel quadrante superiore esterno dello stesso seno, che sembrava essere un ematoma ricorrente. Due mesi dopo la mammografia ottenuta era normale.
CONCLUSIONE: L’ematoma del seno deve essere considerato come una diagnosi differenziale per un nodo del seno, indipendentemente dal trauma precedente o dai disturbi ematologici.
DESCRIPTORI: Seno. Ematoma. Malattia ematologica. Emoglobinuria parossistica notturna.
L’ematoma del seno senza una storia di trauma recente è raro. Può essere osservato in pazienti con malattia ematologica o altre condizioni che causano trombocitopenia o disturbi della coagulazione, o può verificarsi in pazienti che assumono farmaci anticoagulanti. L’edema risultante dall’emorragia causa una massa palpabile o un’immagine densa localizzata. Può simulare o nascondere un carcinoma, rendendo necessaria un’indagine completa. Gli autori riportano un caso di ematoma spontaneo ricorrente al seno in una paziente di 48 anni con emoglobinuria parossistica notturna (PNH).
Relazione del caso
Una paziente donna di 48 anni era in cura. Aveva una storia di episodi ricorrenti di emoglobinuria che richiedevano una trasfusione di sangue dall’età di 20 anni. All’esame clinico di routine, è stato trovato un nodo palpabile nella giunzione del quadrante superiore del seno destro, di circa 3,5 x 3,0 cm, indolore, mobile e senza scarico del capezzolo o linfonodo ascellare palpabile. La mammografia ha mostrato un’immagine di nodo denso di 35 mm nel quadrante interno superiore del seno destro con densità eterogenea, parzialmente definita, e senza microcalcificazioni. Questa lesione, associata alla sua storia clinica, ha suggerito un ematoma (Fig. 1). In quell’occasione, l’emogramma presentava granulocitopenia e trombocitopenia (globuli bianchi = 3300/mm3 e piastrine = 38 000/mm3), e i test di coagulazione erano normali. Dopo 45 giorni l’immagine mammografica mostrava una sostanziale regressione della lesione, indicando solo una tenue area di maggiore densità nel quadrante superiore interno della mammella destra; l’ecografia mostrava una solida area iperecogena dai limiti mal definiti, di dimensioni 3,0 x 1,7 cm, situata nel parenchima e in progressione verso il grasso sottocutaneo (Fig. 2). Dopo 60 giorni, una nuova immagine mammografica non mostrava alcuna lesione (Fig. 3). Settantacinque giorni dopo il primo episodio di ematoma, la paziente è tornata, presentando un nuovo nodo nello stesso seno, palpabile nel quadrante superiore esterno, di 2 x 2 cm, mobile, indolore e associato ad un ematoma cutaneo. L’emogramma ha mostrato valori simili all’episodio precedente. Le mammografie di follow-up ottenute 2 mesi dopo il secondo episodio non hanno rivelato lesioni in entrambe le mammelle.
DISCUSSIONE
L’ematoma del seno è il risultato di uno stravaso ematico che infiltra diffusamente il parenchima mammario e tende a formare una raccolta focale. Di solito si verifica dopo un trauma, una contusione, un intervento chirurgico o una puntura di ago sottile. L’ematoma mammario si verifica anche raramente dopo un’emopatia. Il nostro paziente con una storia di 27 anni di PHN non aveva una storia di sanguinamento spontaneo in altri punti.
PHN è un raro disordine emolitico cronico acquisito caratterizzato da un difetto nelle membrane degli eritrociti che li rende sensibili all’azione del complemento. Compare di solito nella terza o quarta decade di vita, con la stessa incidenza in entrambi i sessi. L’inizio è insidioso con debolezza progressiva e pallore, progredendo fino all’emoglobinuria asintomatica, o accompagnato da dolore lombare durante le crisi intense. La diagnosi è condotta dalla presenza di acido epatolisinico dimostrato dal test HAM o da un test positivo dell’acqua di zucchero. Non esiste un trattamento efficace; la terapia è diretta solo alle complicazioni. I disturbi emorragici sono rari e di solito legati alla trombocitopenia secondaria e all’ipoplasia del midollo osseo, che di solito è fatale. Nessun rapporto è stato trovato sull’associazione tra ematoma mammario e PHN nelle ricerche di MEDLINE (tra il 1976 e il 2001) e LILACS (tra il 1982 e il 2001) usando le parole chiave, ematoma mammario, malattia ematologica, ed emoglobinuria parossistica notturna.
Sulla mammografia, l’ematoma appare come una densità asimmetrica associata allo spessore cutaneo, o meno frequentemente, come un’immagine nodulare con margini circoscritti. A volte l’edema periferico intorno all’ematoma definisce parzialmente i margini della lesione. Le calcificazioni e i margini spiculati non sono presenti, anche se negli stadi successivi, alcuni ematomi possono calcificarsi. Nel 40% dei casi, non è possibile identificare alcuna anomalia focale. L’ecografia è utile soprattutto nella fase iniziale, quando dimostra una cisti anecoica molto definita. L’ecografia può anche essere usata per monitorare la regressione, dove si può osservare una miscela di cisti e composti solidi.
La diagnosi differenziale più importante dell’ematoma mammario è con il carcinoma, perché l’aspetto mammografico di densità asimmetrica e spessore della pelle è simile. Anche l’emorragia causata da un tumore intracistico dovrebbe essere considerata. I tumori occulti della mammella sono stati riportati anche come causa di emorragia spontanea in pazienti che presentano disturbi della coagulazione.
La maggior parte degli ematomi sono monitorati da 4 a 6 settimane dopo l’osservazione iniziale fino a quando non c’è solo una piccola distorsione focale; è necessario mantenere la paziente in osservazione fino alla completa regressione. In due situazioni, una biopsia è necessaria per chiarire completamente il caso: quando c’è assorbimento e l’area residua presenta una distorsione focale del parenchima, o quando non c’è assorbimento, in cui il paziente ha un ematoma organizzato che si mostrerà sempre mammograficamente come una massa di alta densità. La nostra paziente, dopo 2 mesi di follow up, non ha presentato alterazioni mammografiche, confermando la natura benigna della lesione, anche se si sono verificate emorragie ricorrenti nello stesso seno.
CONCLUSIONE
La diagnosi di ematoma deve essere considerata in tutte le pazienti che presentano un nodo mammario di comparsa improvvisa e una storia recente di trauma. Nelle pazienti con emopatia o in trattamento con farmaci anticoagulanti, l’ematoma deve essere considerato nella diagnosi differenziale dei nodi mammari, anche in assenza di una storia di trauma.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Gli ematomi mammari sono comuni in seguito a traumatismo, cirrosi o contusioni. Raramente sono spontanei, potendo verificarsi in pazienti con malattie ematologiche o altre malattie associate a distorsioni della coagulazione sanguigna.
MATERIALE E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
RISULTATI: La mammografia ha dimostrato un nodulo eterogeneo di 35 mm, parzialmente delineato nel QSI del seno destro, senza microcalcificazioni, che, correlato alla storia clinica, ha suggerito una diagnosi di ematoma. Il controllo evolutivo con mammografia ed ecografia, dopo 45 giorni ha mostrato una sostanziale regressione della lesione e un nuovo esame dopo 60 giorni era normale. Dopo 75 giorni dal primo episodio, la paziente ha presentato un altro nodulo, ora associato a un ematoma cutaneo, nel quadrante esterno superiore dello stesso seno, interpretato come un nuovo ematoma. Il controllo clinico dopo due mesi dal secondo episodio era normale.
CONCLUSIONI: L’ipotesi dell’ematoma dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale del nodulo al seno, con o senza una storia di trauma o di malattia sistemica associata.
DESCRITORI: Seno. Ematoma. Malattia ematologica. Emoglobinuria parossistica notturna.
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