Epidemic Keratoconjunctivitis

Epidemic keratoconjunctivitis. © 2019 American Academy of Ophthalmology

• 2012 ICD-9-CM 077.1 Cheratocongiuntivite epidemica
• 2015 ICD-10-CM B30.0 Cheratocongiuntivite da adenovirus

Sfondo

La cheratocongiuntivite epidemica (EKC) è una congiuntivite virale altamente contagiosa. È causata da un gruppo di virus noti come adenovirus che, oltre alle infezioni della superficie oculare, sono responsabili di causare malattie infettive del tratto gastrointestinale e malattie del sistema respiratorio come il comune virus del raffreddore, per esempio. I sierotipi di adenovirus 8, 19 e 37 sono spesso associati all’EKC.

La congiuntivite si riferisce all’infiammazione della congiuntiva, che è una membrana che copre la sclera e l’interno delle palpebre. L’infiammazione provoca una colorazione rosa o rossa dell’occhio, da cui la malattia viene comunemente chiamata “occhio rosa”.

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

Lo sviluppo dell’infiammazione corneale, la cheratite, distingue la cheratocongiuntivite epidemica da altre forme di congiuntivite e di solito si presenta dopo il quarto giorno dall’inizio dei sintomi. Questa può progredire verso una cheratite epiteliale focale e le lesioni risultanti possono durare fino a due settimane. Dopo questo periodo di tempo, sotto le lesioni possono formarsi infiltrati subepiteliali (che si pensa siano legati alla risposta immunitaria). Questi possono persistere per anni e possono causare una riduzione dell’acuità visiva.

La cheratocongiuntivite epidemica può anche sviluppare una congiuntivite membranosa o pseudomembranosa nei casi più gravi e causare la cicatrizzazione della congiuntiva e la formazione di un simblepharon, dove la palpebra aderisce alla cornea.

Fotografie cliniche

Figura 1: Epifora, chemosi ed eritema diffuso della congiuntiva bulbare in un paziente con EKC; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico della UNC.

Figura 2: Epifora, chemosi ed eritema diffuso della congiuntiva bulbare in un paziente con EKC, mostrato sotto un maggiore ingrandimento; fotografia clinica catturata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico della UNC.

Figura 3: Eritema e chemosi della congiuntiva bulbare in un paziente con EKC, vista della porzione temporale della congiuntiva mentre il paziente guarda verso il naso; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico dell’UNC.

Figura 4: Eritema e chemosi della congiuntiva bulbare in un paziente con EKC, vista della porzione nasale della congiuntiva mentre il paziente guarda temporalmente; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico dell’UNC.

Figura 5: Reazione follicolare della congiuntiva palpebrale in un paziente con EKC, palpebra superiore estratta; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico dell’UNC.

Figura 6: Reazione follicolare della congiuntiva palpebrale in un paziente con EKC, vista con palpebra superiore estratta; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico della UNC.

Figura 7: Eritema della congiuntiva palpebrale in un paziente con EKC, vista con palpebra inferiore estratta; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dipartimento di Imaging Oftalmico dell’UNC.

Figura 8: Linfonodo preauricolare palpabile (area tra le frecce) in un paziente con EKC, vista del volto sinistro non identificato; fotografia clinica scattata per gentile concessione del Dr. Couser con il permesso del paziente.

Diagnosi

La cheratocongiuntivite epidemica viene solitamente diagnosticata in base all’anamnesi e all’esame fisico, cercando i segni e sintomi conosciuti. L’esame fisico è condotto utilizzando una lampada a fessura, tuttavia una lampada a penna può essere sufficiente quando una lampada a fessura non è disponibile. Questi metodi possono comunque portare a una diagnosi imprecisa, poiché è stato dimostrato che i segni e i sintomi della congiuntivite tendono ad essere aspecifici e rendono difficile individuare la causa esatta o il tipo di malattia. Il tipo di scarico è una delle caratteristiche principali utilizzate per differenziare i tipi di congiuntivite. La congiuntivite virale tende ad avere uno scarico acquoso, mentre la congiuntivite batterica tenderà ad avere uno scarico con pus, anche se come notato questo non è una garanzia del tipo di congiuntivite.

Tra i metodi di analisi disponibili, i più usati sono la coltura cellulare e i test immunitari. La reazione a catena della polimerasi (PCR) è un altro metodo che ha dimostrato di essere più accurato della combinazione di coltura cellulare e test immunitario. Questi metodi diagnostici sono comunque costosi e non facilmente disponibili nella maggior parte delle strutture ambulatoriali.

In Office Point of Care Testing

Il RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) è stato approvato dalla FDA nel 2006 come test immunologico point-of-care per la diagnosi di infezioni da adenovirus. L’AdenoPlus è il dispositivo migliorato di seconda generazione di RPS ed è stato approvato dalla FDA nel 2012 e fornisce un risultato in 10 minuti. L’AdenoPlus utilizza il campionamento diretto delle lacrime e la tecnologia di microfiltrazione per migliorare la sensibilità. Nel 2013, Sambursky et al hanno pubblicato i risultati di uno studio clinico prospettico, sequenziale, mascherato, multicentrico su 128 pazienti con congiuntivite adenovirale clinicamente diagnosticata per confrontare la sensibilità e la specificità dell’AdenoPlus con CC-IFA e PCR. Lo studio ha dimostrato che l’AdenoPlus aveva una sensibilità e una specificità del 90% e del 96%, rispettivamente rispetto alla CC-IFA, e dell’85% e del 98%, rispettivamente, rispetto alla PCR. La sensibilità e la specificità erano del 93% e del 98%, rispettivamente, rispetto sia alla CC-IFA che alla PCR.

Nel 2015, Kam et al hanno anche riportato un’alta specificità con AdenoPlus ma una sensibilità molto più bassa di quella precedentemente pubblicata (39,5% rispetto alla PCR). Gli autori hanno concluso che la PCR è un test più sensibile e, pertanto, l’uso dell’AdenoPlus dovrebbe essere limitato ai casi diagnosticamente impegnativi.

Svantaggi del test in ufficio per l’adenovirus

Data la natura altamente contagiosa della congiuntivite adenovirale, un ritardo nella diagnosi può portare all’isolamento non necessario o alla terapia empirica antibatterica o antivirale. Poiché l’AdenoPlus rileva la presenza di particelle virali, i risultati possono essere correlati all’infettività della malattia e, quindi, consentire ai pazienti un ritorno più rapido alla scuola e al lavoro quando il virus non è più rilevabile. In uno studio di costo-efficacia, l’utilizzo del RPS Adeno Detector ha dimostrato di risparmiare 429,4 milioni di dollari e di evitare 1,1 milioni di casi di uso inappropriato di antibiotici.

Inoltre, la capacità di confermare l’infezione adenovirale potrebbe permettere lo studio e l’uso di nuove terapie per le infezioni adenovirali come il ganciclovir, lo iodio povidone, la N-clorotaurina e la ciclosporina A.

Trattamento

• La cheratocongiuntivite epidemica solitamente si risolve da sola e non esiste un trattamento efficace. I farmaci antivirali non hanno dimostrato di essere efficaci contro la congiuntivite virale, specialmente gli adenovirus responsabili della cheratocongiuntivite epidemica. I corticosteroidi topici sono spesso prescritti nei casi gravi e mentre aiutano a ridurre i sintomi legati all’infiammazione non hanno alcun impatto significativo sull’accelerazione dei tempi di recupero. Alcuni studi hanno infatti dimostrato che l’uso di corticosteroidi può in effetti aumentare la durata della malattia inibendo la rimozione dell’adenovirus da parte del sistema immunitario e migliorando la replicazione del virus.

• Altri metodi si concentrano sul fornire sollievo dai sintomi. Questi includono impacchi freddi, lacrime artificiali e farmaci cicloplegici topici per alleviare i disturbi significativi della fotofobia.

• La povidone-iodio è un agente disinfettante e antisettico che potrebbe potenzialmente offrire un trattamento efficace. Sono necessari più studi per valutare il suo uso nel trattamento di questa condizione.

Epidemiologia/Prevenzione

La cheratocongiuntivite epidemica è una malattia altamente contagiosa e dato che non esiste ancora un trattamento efficace, la prevenzione è il metodo migliore per affrontare la malattia. Il virus può essere diffuso dal contatto con superfici o oggetti infetti. Un paziente può diffondere la malattia toccando o strofinando gli occhi e poi toccando un altro oggetto. Gli oggetti che entrano in contatto con gli occhi (come i cosmetici) non devono essere condivisi o messi in contatto con altri. Una persona può essere contagiosa per due o più settimane dopo aver mostrato i primi sintomi e questo dovrebbe essere preso in considerazione quando si decide se tornare o meno al lavoro o a scuola.

L’ufficio del medico o l’ambiente ospedaliero è spesso il punto di origine di molti focolai di EKC e le misure di prevenzione dovrebbero essere esercitate accuratamente in questi luoghi. Queste includono misure come l’utilizzo di strumenti e utensili monouso, l’impiego di guanti e l’uso di coperture monouso per gli strumenti che non possono essere smaltiti di routine. Le linee guida su come pulire gli strumenti (come i tonometri) variano. Gli studi hanno dimostrato un’efficacia diversa dei detergenti come il perossido di idrogeno e l’alcol isopropilico nella loro capacità di eliminare l’adenovirus. È stato suggerito di seguire i protocolli di pulizia del produttore dello strumento, data la mancanza di linee guida universali.

Risorse aggiuntive

• Pogoreic, Deanna. “Questa azienda ha trasformato la tecnologia utilizzata per rilevare gli esplosivi in un test rapido per l’occhio rosa virale”. Medcity News. 24 ottobre 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Su Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/

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