Questa storia è stata pubblicata insieme al blog Shots di NPR.
La scatola di farmaci da prescrizione era stata dimenticata in un armadio sul retro di una farmacia al dettaglio per così tanto tempo che alcune delle pillole erano precedenti all’allunaggio del 1969. La maggior parte erano da 30 a 40 anni dopo la loro data di scadenza – forse tossiche, probabilmente senza valore.
Ma per Lee Cantrell, che aiuta a gestire il California Poison Control System, la cache è stata un’opportunità per rispondere a una domanda persistente sulla reale durata di conservazione dei farmaci: Queste droghe dell’era dei pantaloni a campana potrebbero essere ancora potenti?
Cantrell ha chiamato Roy Gerona, un ricercatore dell’Università della California, San Francisco, specializzato nell’analisi delle sostanze chimiche. Gerona era cresciuto nelle Filippine e aveva visto persone riprendersi da malattie assumendo farmaci scaduti senza apparenti effetti negativi.
“Questo era molto bello”, dice Gerona. “Chi ha la possibilità di analizzare farmaci che sono stati conservati per più di 30 anni?”
L’età dei farmaci poteva essere bizzarra, ma la domanda a cui i ricercatori volevano rispondere non lo era. Le farmacie di tutto il paese – nei grandi centri medici e nei centri commerciali di quartiere – gettano abitualmente tonnellate di farmaci da prescrizione scarsi e potenzialmente preziosi quando raggiungono le date di scadenza.
Gerona e Cantrell, un farmacista e un tossicologo, sapevano che il termine “data di scadenza” era un termine improprio. Le date sulle etichette dei farmaci sono semplicemente il punto fino al quale la Food and Drug Administration e le aziende farmaceutiche garantiscono la loro efficacia, tipicamente a due o tre anni. Ma le date non significano necessariamente che sono inefficaci subito dopo la loro “scadenza” – solo che non c’è alcun incentivo per i produttori di farmaci a studiare se potrebbero essere ancora utilizzabili.
ProPublica ha fatto ricerche sul perché il sistema sanitario statunitense è il più costoso del mondo. Una risposta, a grandi linee, è lo spreco – alcuni di essi sepolti in pratiche che l’establishment medico e il resto di noi danno per scontato. Abbiamo documentato come gli ospedali spesso scartano nuove forniture costose, come le case di cura buttano via farmaci preziosi dopo che i pazienti passano o si trasferiscono, e come le compagnie farmaceutiche creano combinazioni costose di farmaci economici. Gli esperti stimano che questo spreco consumi circa 765 miliardi di dollari all’anno – circa un quarto di tutta la spesa sanitaria del paese.
E se il sistema stesse distruggendo farmaci che sono tecnicamente “scaduti” ma che potrebbero essere ancora usati in sicurezza?
Nel suo laboratorio, Gerona ha condotto test su farmaci vecchi di decenni, comprese alcune marche ormai defunte come le pillole dietetiche Obocell (un tempo presentate ai medici con una figurina corpulenta chiamata “Mr. Obocell”) e Bamadex. Complessivamente, le bottiglie contenevano 14 diversi composti, tra cui antistaminici, antidolorifici e stimolanti. Tutti i farmaci testati erano nei loro contenitori originali sigillati.
I risultati hanno sorpreso entrambi i ricercatori: Una dozzina dei 14 composti erano ancora potenti come quando sono stati prodotti, alcuni a quasi il 100 per cento delle loro concentrazioni etichettate.
“Ecco,” dice Cantrell, “I principi attivi sono piuttosto stabili.”
Cantrell e Gerona sapevano che i loro risultati avevano grandi implicazioni. Forse nessun settore dell’assistenza sanitaria ha provocato tanta rabbia negli ultimi anni quanto i farmaci da prescrizione. I media sono pieni di storie di farmaci con prezzi fuori portata o di carenze di farmaci cruciali, a volte perché la loro produzione non è più redditizia.
Gettare questi farmaci quando scadono è doppiamente difficile. Un farmacista del Newton-Wellesley Hospital fuori Boston dice che la struttura di 240 letti è in grado di restituire alcuni farmaci scaduti per credito, ma l’anno scorso ha dovuto distruggere circa 200.000 dollari. Un commento nella rivista Mayo Clinic Proceedings ha citato perdite simili al vicino Tufts Medical Center. Giocate questo negli ospedali di tutto il paese e il conto è significativo: circa 800 milioni di dollari all’anno. E questo non include i costi dei farmaci scaduti nelle farmacie di assistenza a lungo termine, nelle farmacie al dettaglio e negli armadietti dei medicinali dei consumatori.
Dopo che Cantrell e Gerona hanno pubblicato i loro risultati negli Archives of Internal Medicine nel 2012, alcuni lettori li hanno accusati di essere irresponsabili e di consigliare ai pazienti che era giusto prendere farmaci scaduti. Cantrell dice che non stavano raccomandando l’uso di farmaci scaduti, ma solo rivedendo il modo arbitrario in cui le date sono fissate.
“Raffinare il nostro processo di datazione dei farmaci su prescrizione potrebbe far risparmiare miliardi”, dice.
Ma dopo un breve scoppio di attenzione, la risposta al loro studio è svanita. Questo solleva una domanda ancora più grande: Se alcuni farmaci rimangono efficaci ben oltre la data sulle loro etichette, perché non c’è stata una spinta per estendere le loro date di scadenza?
Si scopre che la FDA, l’agenzia che aiuta a fissare le date, sa da tempo che la durata di alcuni farmaci può essere estesa, a volte di anni.
In effetti, il governo federale ha salvato una fortuna facendo questo.
Per decenni, il governo federale ha accumulato enormi scorte di farmaci, antidoti e vaccini in luoghi sicuri in tutto il paese. I farmaci valgono decine di miliardi di dollari e fornirebbero una prima linea di difesa in caso di un’emergenza su larga scala.
Mantenere queste scorte è costoso. I farmaci devono essere tenuti al sicuro e alla giusta umidità e temperatura in modo che non si degradino. Fortunatamente, il paese ha avuto raramente bisogno di attingere a molti dei farmaci, ma questo significa che spesso raggiungono le loro date di scadenza. Anche se il governo richiede alle farmacie di buttare via i farmaci scaduti, non sempre segue queste istruzioni. Invece, per più di 30 anni, ha estratto alcuni farmaci e testato la loro qualità.
L’idea che i farmaci scadano in date specifiche risale ad almeno mezzo secolo fa, quando la FDA ha iniziato a richiedere ai produttori di aggiungere queste informazioni sull’etichetta. I limiti di tempo permettono all’agenzia di assicurare che i farmaci funzionino in modo sicuro ed efficace per i pazienti. Per determinare la durata di conservazione di un nuovo farmaco, il suo produttore lo sottopone a calore intenso e lo inzuppa di umidità per vedere come si degrada sotto stress. Controlla anche come si rompe nel tempo. L’azienda farmaceutica propone poi una data di scadenza alla FDA, che esamina i dati per assicurarsi che supportino la data e la approva. Nonostante la differenza nella composizione dei farmaci, la maggior parte “scade” dopo due o tre anni.
Una volta che un farmaco viene lanciato, i produttori fanno dei test per assicurarsi che continui ad essere efficace fino alla data di scadenza indicata. Dal momento che non sono tenuti a controllare oltre, la maggior parte non lo fa, in gran parte perché i regolamenti rendono costoso e dispendioso in termini di tempo per i produttori estendere le date di scadenza, dice Yan Wu, un chimico analitico che fa parte di un focus group presso l’American Association of Pharmaceutical Scientists che guarda alla stabilità a lungo termine dei farmaci. La maggior parte delle aziende, dice, preferirebbe vendere nuovi farmaci e sviluppare ulteriori prodotti.
Farmacisti e ricercatori dicono che non c’è una “vittoria” economica per le aziende farmaceutiche per indagare ulteriormente. Inanellano più vendite quando i farmaci vengono gettati come “scaduti” dagli ospedali, dalle farmacie al dettaglio e dai consumatori, pur mantenendo la loro sicurezza ed efficacia.
I funzionari dell’industria dicono che la sicurezza del paziente è la loro massima priorità. Olivia Shopshear, direttore della scienza e dell’avvocatura normativa per il gruppo commerciale dell’industria farmaceutica Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, o PhRMA, dice che le date di scadenza sono scelte “in base al periodo di tempo in cui un dato lotto manterrà la sua identità, potenza e purezza, il che si traduce in sicurezza per il paziente.”
Detto questo, è un segreto aperto tra i professionisti medici che molti farmaci mantengono la loro capacità di combattere i disturbi ben dopo che le loro etichette dicono di no. Un farmacista dice che a volte porta a casa una medicina da banco scaduta dalla sua farmacia in modo che lui e la sua famiglia possano usarla.
Le agenzie federali che fanno scorta di farmaci – compresi i militari, i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie e il Dipartimento degli Affari dei Veterani – hanno capito da tempo i risparmi derivanti dalla revisione delle date di scadenza.
Nel 1986, l’Air Force, sperando di risparmiare sui costi di sostituzione, chiese alla FDA se le date di scadenza di alcuni farmaci potevano essere estese. In risposta, la FDA e il Dipartimento della Difesa hanno creato lo Shelf Life Extension Program.
Ogni anno, i farmaci delle scorte vengono selezionati in base al loro valore e alla loro scadenza pendente e analizzati in lotti per determinare se le loro date di scadenza potrebbero essere tranquillamente estese. Per diversi decenni, il programma ha scoperto che la durata effettiva di molti farmaci è ben oltre le date di scadenza originali.
Uno studio del 2006 su 122 farmaci testati dal programma ha mostrato che due terzi dei farmaci scaduti erano stabili ogni volta che un lotto veniva testato. Ognuno di loro ha avuto le loro date di scadenza estese, in media, di più di quattro anni, secondo la ricerca pubblicata nel Journal of Pharmaceutical Sciences.
Alcuni che non sono riusciti a mantenere la loro potenza includono l’albuterolo, comune inalante per l’asma, lo spray topico per le eruzioni cutanee difenidramina, e un anestetico locale fatto di lidocaina ed epinefrina, dice lo studio. Ma né Cantrell né la dottoressa Cathleen Clancy, direttore medico associato del National Capital Poison Center, un’organizzazione senza scopo di lucro affiliata al George Washington University Medical Center, avevano sentito di qualcuno danneggiato da qualche farmaco scaduto. Cantrell dice che non c’è stato nessun caso registrato di tale danno nella letteratura medica.
Marc Young, un farmacista che ha aiutato a gestire il programma di estensione dal 2006 al 2009, dice che ha avuto un ritorno “ridicolo” sugli investimenti. Ogni anno il governo federale ha risparmiato da 600 a 800 milioni di dollari perché non ha dovuto sostituire i farmaci scaduti, dice.
Un funzionario del Dipartimento della Difesa, che mantiene circa 13,6 miliardi di dollari di farmaci nelle sue scorte, dice che nel 2016 è costato 3,1 milioni di dollari per gestire il programma di estensione, ma ha salvato il dipartimento dalla sostituzione di 2,1 miliardi di dollari di farmaci scaduti. Per mettere la grandezza di quel ritorno sull’investimento in termini quotidiani: È come spendere un dollaro per risparmiare 677 dollari.
“Non avevamo idea che alcuni prodotti sarebbero stati così dannatamente stabili – così robustamente stabili oltre la durata di conservazione”, dice Ajaz Hussain, uno degli scienziati che in passato ha aiutato a supervisionare il programma di estensione.
Hussain è ora presidente del National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, un’organizzazione di 17 università che sta lavorando per ridurre il costo dello sviluppo farmaceutico. Dice che l’alto prezzo dei farmaci e le carenze rendono il momento di riesaminare le date di scadenza dei farmaci nel mercato commerciale.
“È un peccato buttare via dei buoni farmaci”, dice Hussain.
Alcuni fornitori medici hanno spinto per un approccio diverso alle date di scadenza dei farmaci – senza successo. Nel 2000, l’American Medical Association, prevedendo l’attuale crisi dei farmaci da prescrizione, ha adottato una risoluzione che sollecitava un’azione. La durata di molti farmaci, scrisse, sembra essere “considerevolmente più lunga” delle loro date di scadenza, portando a “sprechi inutili, costi farmaceutici più alti e possibilmente un accesso ridotto ai farmaci necessari per alcuni pazienti.”
Citando il programma di estensione del governo federale, l’AMA ha inviato lettere alla FDA, alla Convenzione Farmaceutica degli Stati Uniti, alla Commissione Europea e alla Commissione Europea.S. Pharmacopeial Convention, che stabilisce gli standard per i farmaci, e PhRMA chiedendo un riesame delle date di scadenza.
Nessuno ricorda i dettagli – solo che lo sforzo è caduto nel vuoto.
“Non è successo niente, ma ci abbiamo provato”, dice il reumatologo Roy Altman, ora ottantenne, che ha contribuito a scrivere il rapporto AMA. “Sono contento che l’argomento sia stato riproposto. Penso che ci sia uno spreco considerevole.”
Al Newton-Wellesley Hospital, fuori Boston, il farmacista David Berkowitz desidera che qualcosa cambi.
In un recente giorno feriale, Berkowitz smistava bidoni e scatole di medicinali in un corridoio della farmacia dell’ospedale, scrutando le date di scadenza. Come vicedirettore della farmacia, gestisce attentamente il modo in cui la struttura ordina e distribuisce i farmaci ai pazienti. Dirigere una farmacia è come lavorare in un ristorante perché tutto è deperibile, dice, “ma senza il cibo gratis.”
Le leggi federali e statali vietano ai farmacisti di distribuire farmaci scaduti e la Joint Commission, che accredita migliaia di organizzazioni sanitarie, richiede alle strutture di rimuovere i farmaci scaduti dalle loro forniture. Così al Newton-Wellesley, i farmaci scaduti vengono spostati sugli scaffali nel retro della farmacia e contrassegnati con un cartello che dice: “Non dispensare”. I mucchi crescono per settimane fino a quando vengono portati via da una società terza che li fa distruggere. E poi i bidoni si riempiono di nuovo.
“Metto in dubbio le date di scadenza della maggior parte di questi farmaci”, dice Berkowitz.
Una delle scatole di plastica è piena di EpiPens – dispositivi che iniettano automaticamente epinefrina per trattare gravi reazioni allergiche. Costano quasi 300 dollari l’uno. Questi provengono da kit di emergenza che vengono usati raramente, il che significa che spesso scadono. Berkowitz li conta, gettando ognuno con un rumore in un contenitore separato, “… sono 45, 46, 47 …”. Finisce a 50. Sono quasi 15.000 dollari di soli EpiPens sprecati.
In maggio, Cantrell e Gerona hanno pubblicato uno studio che ha esaminato 40 EpiPens e EpiPen Jrs, una versione più piccola, che erano scaduti da uno a 50 mesi. I dispositivi erano stati donati dai consumatori, il che significa che potrebbero essere stati conservati in condizioni che li avrebbero fatti rompere, come il vano portaoggetti di un’auto o un bagno umido. Le EpiPens contengono anche medicine liquide, che tendono ad essere meno stabili dei farmaci solidi.
I test hanno mostrato che 24 dei 40 dispositivi scaduti contenevano almeno il 90% della loro quantità dichiarata di epinefrina, abbastanza per essere considerati potenti come quando sono stati fatti. Tutti contenevano almeno l’80 per cento della loro concentrazione etichettata di farmaco. Il risultato? Anche le EpiPen conservate in condizioni non ideali possono durare più a lungo di quanto dicono le loro etichette, e se non c’è altra scelta, una EpiPen scaduta può essere meglio di niente, dice Cantrell.
Al Newton-Wellesley, Berkowitz tiene un foglio di calcolo di ogni farmaco scaduto che butta via. La farmacia manda indietro quello che può per il credito, ma non si avvicina a rimpiazzare quello che l’ospedale ha pagato.
Poi c’è l’angoscia aggiunta di buttare via i farmaci che sono a corto di scorte. Berkowitz prende una scatola di bicarbonato di sodio, che è cruciale per la chirurgia cardiaca e per trattare certe overdose. Viene razionato perché ce n’è così poco disponibile. Tiene in mano una scatola viola di atropina, che dà ai pazienti una spinta quando hanno bassi ritmi cardiaci. Anch’essa scarseggia. Nella scorta del governo federale, le date di scadenza di entrambi i farmaci sono state estese, ma devono essere buttate via da Berkowitz e da altri farmacisti ospedalieri.
Lo studio della FDA del 2006 sul programma di estensione ha anche detto che ha spinto indietro la data di scadenza sui lotti di mannitolo, un diuretico, per una media di cinque anni. Berkowitz deve buttare via il suo. Naloxone scaduto? Il farmaco inverte le overdose di narcotici in caso di emergenza ed è attualmente in largo uso nell’epidemia di oppioidi. La FDA ha esteso la data di scadenza per i farmaci immagazzinati, ma Berkowitz deve cestinarlo.
In rare occasioni, una compagnia farmaceutica estenderà le date di scadenza dei propri prodotti a causa di carenze. Questo è quello che è successo a giugno, quando la FDA ha pubblicato date di scadenza estese da Pfizer per lotti di atropina iniettabile, destrosio, epinefrina e bicarbonato di sodio. L’avviso dell’agenzia includeva i numeri di lotto dei lotti estesi e aggiungeva da sei mesi a un anno alle loro date di scadenza.
David Berkowitz, assistente direttore della farmacia del Newton-Wellesley Hospital, ha detto che mette in dubbio la validità di molte date di scadenza dei farmaci. (Erik Jacobs per ProPublica)
La notizia ha fatto correre Berkowitz verso i suoi farmaci scaduti per vedere se qualcuno poteva essere rimesso nella sua fornitura. La sua squadra ha salvato quattro scatole di siringhe dalla distruzione, tra cui 75 atropina, 15 destrosio, 164 epinefrina e 22 bicarbonato di sodio. Valore totale: 7.500 dollari. In un batter d’occhio, i farmaci “scaduti” che erano nel mucchio della spazzatura sono stati rimessi nella fornitura della farmacia.
Berkowitz dice di aver apprezzato l’azione di Pfizer, ma ritiene che dovrebbe essere standard per assicurarsi che i farmaci che sono ancora efficaci non vengano gettati via.
“La domanda è: la FDA dovrebbe fare più test di stabilità? dice Berkowitz. “Potrebbero trovare un modo sicuro e sistematico per ridurre lo spreco di farmaci negli ospedali?”
Quattro scienziati che hanno lavorato al programma di estensione della FDA hanno detto a ProPublica che qualcosa del genere potrebbe funzionare per i farmaci conservati nelle farmacie degli ospedali, dove le condizioni sono attentamente controllate.
Greg Burel, direttore delle scorte del CDC, dice che si preoccupa che se i produttori di farmaci fossero costretti ad estendere le loro date di scadenza potrebbe ritorcersi contro, rendendo non redditizia la produzione di alcuni farmaci e quindi riducendo l’accesso o aumentando i prezzi.
Il commento del 2015 in Mayo Clinic Proceedings, chiamato “Extending Shelf Life Just Makes Sense”, suggerisce anche che i produttori di farmaci potrebbero essere tenuti a fissare una data di scadenza preliminare e poi aggiornarla dopo test a lungo termine. Un’organizzazione indipendente potrebbe anche fare dei test simili a quelli fatti dal programma di estensione della FDA, o i dati del programma di estensione potrebbero essere applicati ai farmaci correttamente conservati.
ProPublica ha chiesto alla FDA se potrebbe espandere il suo programma di estensione, o qualcosa di simile, alle farmacie degli ospedali, dove i farmaci sono conservati in condizioni stabili simili alle scorte nazionali.
“L’Agenzia non ha una posizione sul concetto che avete proposto”, ha risposto un funzionario in una e-mail.
Qualunque sia la soluzione, l’industria farmaceutica dovrà essere stimolata per cambiare, dice Hussain, l’ex scienziato della FDA. “La FDA dovrà prendere l’iniziativa per far emergere una soluzione”, dice. “Stiamo buttando via prodotti che sono certamente stabili, e dobbiamo fare qualcosa al riguardo.”