Presentazione del caso: Caso illustrativo 1
Una donna di 66 anni si è presentata alla nostra clinica di testa e collo con un carcinoma a cellule squamose di 2,5 cm a sinistra del pavimento della bocca, provato dalla biopsia. La raccomandazione di trattamento era per un intervento primario che consisteva nell’escissione del pavimento della bocca, dissezioni selettive bilaterali del collo e ricostruzione con lembo libero dell’avambraccio radiale (RFFF).
La sua storia passata era significativa per una perforazione del colon circa 2 anni prima della sua presentazione alla nostra clinica. A quel tempo ha richiesto una laparotomia e una colostomia seguita da un lungo soggiorno in unità di terapia intensiva. Era dominante a destra e ha negato qualsiasi trauma o intervento chirurgico all’avambraccio o alla mano sinistra. Era una fumatrice da 50 pacchetti all’anno e una forte bevitrice di alcol. Pre-operatoriamente è stata valutata per la raccolta RFFF con un test di Allen standard e una pulsossimetria plythesmography, che erano entrambi normali. Aveva un polso radiale palpabile e nessun segno visibile di trauma al sito di prelievo del donatore.
È stata portata in sala operatoria e sottoposta a resezione del sito primario. Un RFFF di 5 × 4 centimetri è stato disegnato sopra l’arteria radiale con l’aspetto distale della paletta di pelle posizionata a circa 3 cm prossimalmente alla piega del polso flessore sinistro. Il lembo è stato sollevato in modo standard. Durante l’elevazione del lembo, la fibrosi significativa è stata incontrata all’aspetto distale del peduncolo così come lungo il retinacolo flessore sottostante il peduncolo.
Dopo il laccio emostatico è stato rilasciato, la paletta di pelle del lembo non era perfuso. La valutazione dell’arteria radiale con il Doppler a matita ha confermato un impulso nell’arteria prossimale, ma questo è stato perso all’estremità prossimale della paletta cutanea. Nessun impulso era ottenibile all’interno dei confini del lembo. La clip dell’arteria distale è stata rimossa e non è stato osservato alcun flusso. Un catetere di Fogarty è stato poi inserito dall’estremità distale dell’arteria radiale, tuttavia c’era una resistenza significativa verso l’estremità prossimale del lembo suggerendo stenosi del vaso. Il catetere è stato passato prossimalmente alla stenosi e con il gonfiaggio e il ritiro del catetere il flusso attraverso il lembo ha potuto essere ristabilito, ma questo non è stato sostenuto. A questo punto è stata presa la decisione di interrompere la RFFF. Un lembo anterolaterale sinistro della coscia è stato sollevato senza complicazioni e utilizzato come ricostruzione.
Abbiamo ipotizzato che durante l’intervento precedente e il ricovero in terapia intensiva per la gestione della sua perforazione del colon avesse un catetere intra-arterioso dell’arteria radiale sinistra posto per il monitoraggio emodinamico. Questo probabilmente ha provocato l’occlusione dell’arteria radiale sinistra, che non è stato apprezzato sulla valutazione pre-operatoria. È interessante notare che la posizione e la lunghezza dell’occlusione dell’arteria radiale nel nostro caso corrisponde alla lunghezza di un catetere intra-arterioso standard dal suo sito di inserimento abituale alla piega del polso flessore, come illustrato nella Fig. 2.
Riprogettare un lembo libero più prossimale dell’avambraccio radiale evita l’area di probabile trauma vasale da una cannula intra-arteriosa. In questa immagine, una cannula intra-arteriosa standard è posizionata sopra l’arteria radiale distale. La lunghezza esatta della stenosi può essere confermata con l’ecografia Doppler
Caso illustrativo 2
Dopo il primo caso abbiamo incontrato un paziente di 69 anni con un cancro orale alla lingua che richiedeva una ricostruzione a tessuto libero. Aveva un’anamnesi di comorbilità mediche multiple tra cui diabete, insufficienza renale cronica e malattia vascolare periferica, oltre a una storia di interventi chirurgici precedenti. Aveva una fistola arterovenosa nel braccio destro e un’amputazione della gamba sinistra sotto il ginocchio. Il test di Allen sulla mano sinistra era normale. Abbiamo quindi valutato la pervietà dell’arteria radiale eseguendo il test di Allen al contrario. Proprio come l’occlusione dell’arteria radiale è mantenuta con pressione digitale in un test di Allen standard per valutare l’apporto dell’arteria ulnare agli archi, l’afflusso palmare attraverso l’arteria radiale è valutato nel test di Allen ‘inverso’ mantenendo la compressione dell’arteria ulnare. Con una normale pervietà dell’arteria radiale, il tester può aspettarsi un rapido ritorno del colore alle mani e alle dita al rilascio dell’arteria radiale, come illustrato nella Fig. 1. In questo caso non c’era evidenza di riperfusione della mano al rilascio dell’arteria radiale. Mantenendo la compressione ulnare, l’arteria radiale è stata valutata con il Doppler manuale, che ha dimostrato che non vi era alcun segnale Doppler dell’arteria radiale alla piega dei flessori, tuttavia un segnale Doppler era presente più prossimalmente sull’arteria, circa 5-6 cm dalla piega dei flessori. Abbiamo quindi progettato il nostro lembo in una posizione più prossimale, un esempio del quale è dimostrato in Fig. 2.
Il prelievo del lembo in questo modo ha avuto successo con un lembo ben infuso trapiantato nel difetto dell’emi-glossectomia. La lunga lunghezza del peduncolo del RFFF è vantaggiosa in questa situazione, per cui l’accorciamento della lunghezza del peduncolo spostando il sito di prelievo del donatore più prossimale sul braccio ha ancora permesso l’esecuzione di anastomosi arteriose e venose nel collo senza la necessità di innesti di vena o il rinvio a un sito donatore alternativo.
Il RFFF si è affermato come un cavallo di battaglia opzione ricostruttiva per una moltitudine di difetti di testa e collo fornendo tessuto sottile, flessibile fornito da un peduncolo vascolare lungo e di grande calibro. Inoltre, la sua attrattiva è aumentata dal fatto che si tratta di un sito donatore affidabile, con tassi di fallimento del lembo riportati inferiori al 3% e una posizione anatomica che permette un prelievo a due squadre. Ci sono, tuttavia, potenziali morbosità associate a questo prelievo del lembo. Queste possono includere una chiusura del sito donatore esteticamente sgradevole, la perdita dell’innesto cutaneo con conseguente esposizione del tendine del flessore insieme alle alterazioni della gamma di movimento, della forza e della sensazione nella mano e nell’avambraccio del donatore. Nonostante la loro rarità, le complicazioni più temute del prelievo di RFFF sono le complicazioni ischemiche della mano.
Il rifornimento vascolare della mano deriva dalle arcate palmare superficiale e profonda, che ricevono il loro afflusso arterioso dalle arterie radiali e ulnari. L’arteria ulnare è di solito il contributore dominante all’arco superficiale, anastomizzandosi con il ramo superficiale dell’arteria radiale sopra l’eminenza thenar. Le arterie digitali palmate corrono distalmente da questo arco per fornire le dita. Un arco superficiale completo è presente nell’84-90% dei pazienti, con notevoli variazioni. Al contrario, l’arteria radiale rifornisce prevalentemente l’arco profondo. Quasi invariabilmente forma un arco completo attraverso l’anastomosi con il ramo profondo dell’arteria ulnare. Le arterie metacarpali palmate nascono dall’arco profondo e si anastomizzano con le arterie digitali palmate dell’arco superficiale. Quindi la mano è rifornita da una rete anastomotica di arterie provenienti da entrambi gli archi palmare superficiale e profondo, che a loro volta sono forniti da una combinazione di arterie radiali e ulnari. Queste connessioni anastomotiche estese di solito impediscono la mano dal danno ischemico di fronte alla lesione di un singolo componente della rete.
Dopo la raccolta dell’arteria radiale durante la raccolta RFFF, la mano è esclusivamente perfuso dal rifornimento ulnare alle arcate e le connessioni anastomotiche distali garantire la mano e le dita rimangono perfusi. Tuttavia, un flusso inadeguato attraverso l’arteria ulnare può causare un’ischemia acuta o cronica della mano. L’adeguatezza del flusso attraverso gli archi palmare è di routine testato pre-operatorio con il test di Allen per identificare preventivamente i pazienti a rischio di ischemia della mano dopo il sacrificio dell’arteria radiale. Altri test come l’ultrasonografia Doppler e la pulsossimetria con plythesmography sono stati anche impiegati per migliorare l’accuratezza del processo decisionale clinico pre-operatorio. Questa valutazione dedicata dell’adeguatezza del sistema dell’arco riflette la gravità della morbilità nel caso in cui una circolazione inadeguata dell’arco sia trascurata prima del prelievo di RFFF.
In contrasto con l’attenzione data alla morbilità potenzialmente devastante del sito del donatore legata all’inadeguato afflusso ulnare, poco è stato pubblicato sull’impatto della malattia occlusiva dell’arteria radiale nell’ambito del tentativo di prelievo RFFF. La natura stessa delle arcate arteriose all’interno della mano può mascherare preesistente danno arteria radiale come circolazione collaterale ulnare attraverso gli archi palmare può produrre un impulso palpabile sul lato radiale della piega del polso, nonostante l’occlusione dell’arteria radiale più prossimale. Questo può predisporre al fallimento intra-operatorio del lembo. L’esecuzione del test di Allen nella direzione inversa può garantire l’adeguatezza del flusso attraverso l’arteria radiale e prevenire questa potenziale complicazione.
Di recente c’è stato un uso crescente del monitoraggio invasivo durante l’anestesia e l’impostazione di cura intensiva, nonché una drammatica espansione delle procedure terapeutiche endovascolari. L’arteria radiale è diventata un’opzione attraente per il cateterismo arterioso grazie alla sua posizione superficiale e al minor numero di complicazioni nel sito di accesso. Mentre le complicazioni del cateterismo trans-radiale sono segnalate come inferiori rispetto ad altri siti, l’occlusione dell’arteria radiale è la più frequente. L’incidenza riportata di occlusione dell’arteria radiale è 2 a 18%, tuttavia si riconosce che questo può essere una sotto-rappresentazione perché questa condizione è di solito asintomatica e solo rilevato con ecografia o valutazione pletismografica dell’arteria radiale o quando l’arteria radiale è riaccesso per un’altra procedura endovascolare.
Come con malattia dell’arteria ulnare, occlusione dell’arteria radiale può essere una malattia silenziosa data la natura arcade-like dell’anatomia vascolare palmare. Giustamente, la letteratura vascolare conclude che questa condizione è associata essenzialmente a nessuna sequela clinica importante, tuttavia limita l’utilità futura dell’arteria radiale come sito di accesso arterioso. È importante riconoscere che questo si estende anche al suo uso in un trasferimento di tessuto libero. È interessante notare che la lunghezza di un catetere intra-arterioso dal sito di inserimento abituale al polso corrisponde alla zona più comunemente utilizzata per raccogliere un RFFF (Fig. 2).
Come l’uso dell’arteria radiale per le procedure diagnostiche e terapeutiche continua ad espandersi, è compito del chirurgo ricostruttivo considerare questa malattia potenzialmente silenziosa nella pianificazione della ricostruzione di testa e collo. A tal fine, ribadiamo l’importanza di eseguire una valutazione dettagliata del flusso sanguigno dell’arteria ulnare e radiale prima della raccolta RFFF eseguendo il test di Allen in entrambe le direzioni, come già descritto. Quando il test di Allen “inverso” dimostra una completa mancanza di riperfusione della mano e delle dita, si deve presumere una mancanza di flusso attraverso l’arteria radiale. Questo è in contraddizione con la situazione in cui c’è riperfusione al pollice e all’indice, che è dovuta a un arco incompleto con mancanza di comunicazione con il sistema ulnare. In quest’ultima situazione, un doppler manuale può essere utilizzato per tracciare il flusso nell’arteria radiale al fine di determinare la candidatura per una RFFF e quando il flusso è presente prossimalmente può aiutare a progettare il lembo più prossimalmente su un’area di pelle che sarà perfusa dall’arteria radiale. In alternativa, può essere scelto un altro sito donatore, in particolare se la lesione dell’arteria radiale si estende in senso prossimale.