Nella letteratura chirurgica si sono tenute ampie discussioni sulla direzione delle linee di incisione, spesso controverse. Sono stati descritti diversi approcci e spesso non è chiaramente definito se gli autori si riferiscono solo alle linee di incisione o di escissione. Vorremmo quindi commentare l’importanza dei principi biodinamici menzionati nella letteratura recente.
Langer fu il primo autore a riferire sulle linee di incisione, che attualmente portano il suo nome. Sviluppò una teoria applicando un punzone rotondo su cadaveri sdraiati dove osservò i difetti risultanti avere una forma ovale. Le definì “Spaltrichtungen” o linee di scissione, cioè una serie di linee che sembrano allinearsi con l’orientamento naturale delle fibre di collagene nel derma. La maggior parte degli studi ha scoperto che queste linee si trovano in linea con le fibre muscolari sottostanti. Come mostrato nella Figura 1b, questo non riflette interamente la realtà. Pinkus ha descritto le linee di piegatura nel 1927, e Kraissl ha discusso le linee dinamiche perpendicolari al muscolo sottostante nel 1951. Lemperle et al. hanno parlato di linee di piegatura principali, e Borges ha fatto riferimento al principio delle linee di tensione cutanea rilassate, che sono anche linee perpendicolari ai muscoli sottostanti. Quest’ultimo sembra essersi sviluppato in un principio consolidato nella chirurgia facciale per nascondere le cicatrici all’interno delle rughe del viso. Il principio delle linee di tensione cutanea rilassate sembra essere meno applicabile alle linee di incisione sul corpo a causa della maggiore mobilità in relazione alle articolazioni e all’assenza di rughe perpendicolari al muscolo.
Fig. 1.
Le linee di incisione di Borges (a) e Langer (b) non sono per lo più dirette in linea con la tensione biomeccanica. Le linee di incisione o escissione dovrebbero essere in linea con l’attività biomeccanica (linee blu).
C’è quindi un ampio spettro di raccomandazioni, alcune basate su considerazioni statiche e altre basate su osservazioni anatomiche. Tutti riferiscono che il movimento attivo e la tensione risultante non sono stati presi in considerazione.
Nel 1999, abbiamo pubblicato una raccomandazione che considerava questi parametri in uno dei principali libri di testo standard francesi di dermatologia, basata sull’osservazione delle linee di incisione in chirurgia ortopedica.
Ipotizziamo che la tensione perpendicolare su una cicatrice porterà alla deiscenza, stimolando così i miofibroblasti. Gli studi hanno dimostrato che i micromovimenti e la tensione sono i principali fattori che stimolano i miofibroblasti a produrre collagene. L’iperproduzione di collagene porta allo sviluppo di cicatrici ipertrofiche. Per questo motivo, l’immobilizzazione di una cicatrice è uno dei principali fattori di prevenzione dell’ipertrofia. Bouffard et al. hanno dimostrato che lo stiramento in linea di una ferita diminuisce la produzione di collagene e aumenta l’espressione del fattore di crescita trasformante beta 1. Così, Kanevsky e altri, nei loro esperimenti sui topi, hanno confermato che lo stiramento in linea di un’incisione può migliorare il risultato delle cicatrici. Essi suggeriscono che lo stiramento lineare minimizza la tensione perpendicolare attraverso la ferita e promuove ulteriormente l’avvicinamento dei bordi della ferita. Gli studi di Paul, che ha misurato la tensione sulle cicatrici post-incisione degli arti inferiori nei pazienti, hanno postulato il principio delle linee di tensione cutanea biodinamica escissionale (BEST) (Fig. 2). Questo conferma la stipulazione sui test animali di Kanevsky et al. nell’uomo.
Fig. 2.
Questo è un allineamento con le linee di tensione biomeccanica come abbiamo postulato nel 1999 e che ciò che Paul chiama linee BEST.
A volte, la tensione perpendicolare è inevitabile, soprattutto quando una cicatrice è vicina ad un’articolazione. In questo caso, la tensione sulla cicatrice dovrebbe essere mantenuta più bassa possibile per prevenire la tensione perpendicolare, una pigra plastica a S o a Z può ridistribuire le forze di tensione e diminuire il rischio di deiscenza e di atrofia/ipertrofia vicino alle articolazioni o in grandi escissioni. La tensione dovrebbe essere mantenuta sia nella linea della cicatrice che nella direzione del movimento dell’articolazione. È noto che la maggior parte delle cicatrici prodotte dagli ortopedici, anche se poste su articolazioni, non mostrano ipertrofia e solo raramente deiscenza della ferita chirurgica. Quando succede, si risolve in pochi mesi. Al contrario, una cicatrice perpendicolare al movimento articolare creerà una deiscenza importante della ferita e un’atrofia/ipertrofia a seconda dell’elasticità della pelle, come precedentemente dimostrato. Sul tronco, il rischio di deiscenza della ferita è minore, tranne che sulla schiena. Tuttavia, nelle estremità, le cicatrici perpendicolari al muscolo deltoide, al tendine di Achille o all’articolazione sono sottoposte a una tensione costante nella normale posizione eretta e nell’attività fisica; pertanto, la teoria di Langer e Borges potrebbe non essere applicabile. Queste linee di escissione dovrebbero essere chiamate linee BEST, come stabilito da Paul nel suo studio sulle escissioni degli arti inferiori.
Messaggio chiave
Le linee di incisione dopo Langer e Borges non sono più adatte ai nuovi concetti della dermochirurgia perché i principi biomeccanici non sono stati presi in considerazione.
Dichiarazione di divulgazione
L’autore dichiara di non avere conflitti di interesse da rivelare.
- Sull’anatomia e fisiologia della pelle. I. La scissione della cutis. (Tradotto da Langer, K. (1861). Zur Anatomie und Physiologie der Haut. I. Uber die Spaltbarkeit der Cutis. Sitzungsbericht der Mathematisch-naturwissenschaftlichen Classe der Kaiserlichen Academie der Wissenschaften, 44, 19.). Br J Plast Surg. 1978 Jan;31(1):3-8.
- Pinkus F. L’anatomia normale della pelle. In: Jadassohn J. Handbook of skin and venereal diseases. 1927. p. 4-76.
- Kraissl CJ. La selezione di linee appropriate per incisioni chirurgiche elettive. Plast Reconstr Surg. 1951 Jul;8(1):1-28.
- Lemperle G, Tenenhaus M, Knapp D, Lemperle SM. La direzione delle incisioni cutanee ottimali derivate dalle striae distensae. Plast Reconstr Surg. 2014 Dec;134(6):1424-34.
Risorse esterne
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
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Andreas M. Skaria
Centre de Dermatochirurgie, Università di Berna
Rue de Lausanne 15
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