Exposure of Internal Auditory Canal
L’esposizione dell’IAC e del suo contenuto comporta la rimozione dell’osso che circonda gli aspetti posteriori, superiori e inferiori (Figg. 50-3 a 50-6). La visualizzazione ottimale del canale può essere ottenuta attraverso una combinazione di rotazione del tavolo operatorio lontano dal lato del chirurgo e il posizionamento del microscopio. Queste manovre portano la faccia petrosa posteriore in vista centrata sulla regione della IAC. Per localizzare il canale, l’apertura del meato viene delicatamente sondata con un uncino smussato ad angolo retto. Prima di iniziare l’apertura della IAC, il campo operatorio viene allestito per contenere il più possibile i detriti ossei e per evitare la loro diffusione nello spazio subaracnoideo. I pledget in spugna di gelatina assorbibile (Gelfoam) sono collocati nelle porzioni superiore e inferiore della CPA. Una diga di gomma di forma rettangolare è modellato da un guanto chirurgico, posto sopra i pledget occludenti, e tenuto in posizione con il divaricatore cerebellare.
Una incisione durale a forma di H, centrata sull’asse lungo della IAC, è delineato sulla faccia posteriore petroso con l’uso di un cauterio bipolare. Quando la dura è stata incisa con la punta di una lama n. 11, lembi durali superiori e inferiori sono elevati con un piccolo elevatore mastoideo Lempert. Il chirurgo deve prestare attenzione quando incide inferiormente perché il bulbo giugulare è occasionalmente deiscente sulla faccia petrosa posteriore. Allo stesso modo, l’incisione non deve essere effettuata troppo lateralmente perché può verificarsi una lacerazione del seno sigmoideo. Si fa attenzione a identificare e preservare il sacco endolinfatico e il dotto, che si trovano posterolateralmente. La dura solitamente può essere sollevata dal sacco endolinfatico. Il punto di ingresso dell’acquedotto vestibolare nell’osso è un utile punto di riferimento anatomico. Quando la dissezione ossea della IAC non si estende lateralmente all’opercolo dell’acquedotto, è improbabile che il labirinto venga violato.
La parete posteriore della IAC viene rapidamente rimossa con la perforazione di un solco sulla faccia petrosa posteriore. La perforazione da mediale a laterale nella linea della IAC riduce il rischio che la fresa scivoli nella CPA. Il canale dovrebbe essere aperto solo quanto necessario per esporre l’aspetto più laterale del tumore. Un’eccessiva apertura ossea non migliora ulteriormente l’esposizione, ma può aumentare il rischio di perdita di CSF attraverso l’apertura di ulteriori cellule aeree petrose. Inizialmente, l’osso viene rimosso con una fresa da taglio fino a quando la dura IAC viene identificata attraverso una sottile placca ossea. Per esporre la dura dell’aspetto posteriore della IAC, la cuffia durale del meato viene prima sollevata dalla sottile placca residua. Poi il guscio osseo rimanente sopra l’aspetto posteriore della IAC viene trapanato via. Per ridurre il rischio di traumatizzare il rivestimento durale della IAC o le sue strutture neurali, la rimozione dell’ultimo guscio d’osso viene effettuata con frese diamantate. Le frese diamantate sono più controllabili in virtù della loro ridotta tendenza a correre, e hanno meno probabilità di causare lesioni se entrano in contatto con le strutture dei tessuti molli.
I solchi ossei, da 3 a 4 mm di diametro, si sviluppano sopra e sotto il canale. Questi avvallamenti sono importanti per tre ragioni: (1) per fornire spazio di lavoro per l’inserimento di strumenti angolati necessari per stabilire un piano di dissezione tra il tumore e i nervi facciali e cocleari, (2) per consentire la visualizzazione del nervo facciale quando è acutamente angolato superiormente o inferiormente come risultato dello spostamento del tumore, e (3) per migliorare l’esposizione dell’aspetto anteriore della CPA.
In preparazione per la perforazione dei solchi ossei intorno al canale, la dura IAC viene sollevata dalle pareti superiori e inferiori del canale con un dissettore smussato. I solchi, che dovrebbero essere più larghi a livello del porus, sono scavati con una fresa da taglio. Man mano che i solchi si sviluppano, un sottile guscio di osso viene lasciato sopra la dura delle pareti superiore e inferiore dell’IAC. Quando i trogoli sono completamente sviluppati, i gusci ossei rimanenti vengono progressivamente assottigliati con il lato della fresa diamantata fino a quando la dura è esposta. Si usa un’irrigazione copiosa per evitare lesioni termiche alle strutture neurali. Spesso, la dura IAC può essere delicatamente ritratta con un’aspirazione fenestrata, permettendo la rimozione completamente atraumatica dei rimanenti frammenti ossei del guscio d’uovo, che possono essere sollevati dalla dura IAC esposta. Questa tecnica espone da 180 a 270 gradi della circonferenza IAC.
Si deve prestare attenzione nello sviluppo dei solchi superiore e inferiore a causa della vicinanza del nervo facciale e del bulbo giugulare. La larghezza del solco inferiore varia con la posizione del bulbo giugulare. Quando il bulbo giugulare è insolitamente alto, creare un solco osseo inferiore a livello del meato può essere impossibile, anche se l’esposizione del fondo è tipicamente senza ostacoli. Compensare il limitato accesso inferiore associato ad un bulbo giugulare alto è solitamente possibile attraverso la creazione di un trogolo superiore insolitamente largo e profondo. Un’ulteriore esposizione della IAC dall’alto può anche essere ottenuta attraverso la retrazione del tentorio.
Nei tentativi di conservazione dell’udito, l’estensione laterale dell’apertura della IAC dovrebbe essere limitata a circa i due terzi mediali della IAC perché l’apertura del terzo laterale per esporre il fondo può provocare una violazione del vestibolo o del crus commune, militando contro la conservazione dell’udito. La decisione di quanto lateralmente la IAC viene aperta dipende dall’estensione intracanalicolare laterale del tumore, che può essere accuratamente previsto dalla risonanza magnetica preoperatoria potenziata con gadolinio.16,23 In alternativa, l’apertura laterale può essere limitata sulla premessa che un’ispezione indiretta e la rimozione del tumore dalla IAC laterale può essere soddisfacente. Questo metodo ha il rischio di lasciare il tumore residuo nella IAC laterale, tuttavia. Per evitare questo problema, alcuni chirurghi hanno sostenuto curettage cieco utilizzando speciali curette ad angolo retto seguita da ispezione del fondo con un piccolo specchio o endoscopio per convalidare l’estensione della resezione del tumore.24,25
Con questi metodi, distinguendo il tumore residuo dai nervi vestibolari transected e dura traumatizzata è talvolta difficile. La dissezione del tumore dal fondo senza visualizzazione diretta rischia di lasciare il tumore residuo ben vascolarizzato con il potenziale di recidiva clinicamente significativa.26,27 Noi sosteniamo l’esposizione della IAC lateralmente ad un punto oltre l’interfaccia del tumore, dove il CN VII nudo e il CN VIII residuo possono essere visualizzati. Questo processo a volte può richiedere l’apertura del canale al fondo, con conseguente ingresso nelle strutture labirintiche e il sacrificio dell’udito residuo. È stato proposto che una migliore visualizzazione del fondo può essere raggiunto da scheletrizzazione dei canali semicircolari posteriori e superiori.28 Allo stesso modo, è stato dimostrato che la resezione parziale del canale semicircolare posteriore può essere utile per aumentare l’esposizione del fondo.29
Dopo il completamento dell’esposizione IAC, la diga di gomma e Gelfoam pledgets vengono rimossi. La dura della IAC viene aperta lungo l’asse lungo del canale con micro forbici affilate, rovesciate, ad angolo retto, lavorando da una direzione mediale a laterale. Questa incisione è posta leggermente eccentricamente ed è orientata verso il lato superiore per evitare la creazione di un lungo lembo sul decorso del nervo facciale. I lembi durali sono riflessi superiormente e inferiormente, esponendo il contenuto della IAC.