L’iperplasia nodulare focale (FNH) è una lesione di massa rigenerativa del fegato e la seconda lesione epatica benigna più comune (la più comune è un emangioma). Molte FNH hanno caratteristiche radiografiche caratteristiche sull’imaging multimodale, ma alcune lesioni possono avere un aspetto atipico. Le iperplasie nodulari focali sono tipicamente lesioni asintomatiche, che di solito non richiedono alcun trattamento.
Epidemiologia
L’iperplasia nodulare focale si trova più frequentemente negli adulti giovani e di mezza età, con una forte predilezione femminile 3,4; ~15% (range 10-20%) si verifica negli uomini 7. Gli estrogeni esogeni non causano FNH, né un aumento delle dimensioni di queste masse. La comparsa isolata è la più comune, ma fino al 20% può essere multipla e potrebbe verificarsi con altre lesioni come emangiomi, ecc.
Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.
Associations
Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:
- hepatic hemangiomas (most common) 6
- hereditary hemorrhagic telangiectasia
- arteriovenous malformations (AVM)
- anomalous venous drainage
- hepatic adenoma (possible but not proven) 16
- congenital absence of portal vein/portal vein atresia
- Budd-Chiari syndrome
- portal shunts
- idiopathic portal hypertension
- portal or pulmonary hypertension 7
Clinical presentation
These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. A differenza degli adenomi epatici, le FNH sono solo raramente complicate da rottura spontanea ed emorragia 1,4.
Patologia
L’origine dell’iperplasia nodulare focale si pensa sia dovuta a una crescita iperplastica di epatociti normali con un sistema di drenaggio biliare malformato, forse in risposta a una malformazione artero-venosa preesistente 1,4. L’apporto arterioso deriva dall’arteria epatica mentre il drenaggio venoso è nelle vene epatiche. L’iperplasia nodulare focale non ha un apporto venoso portale 9.
L’iperplasia nodulare focale è divisa in due tipi 4:
- tipica: 80%
- atipica: 20%
FNH Tipica
Macroscopicamente, le lesioni tipiche mostrano una massa spesso abbastanza grande con margini ben circoscritti ma poco incapsulati. Una caratteristica è una cicatrice centrale prominente con setti fibrosi che si irradiano, ma questo è presente in meno del 50% dei casi 7. Un’ampia arteria centrale è di solito presente con una ruota a raggi come flusso centrifugo 3,4 (nessuna vena porta).
Histologicamente la lesione è composta da un’architettura nodulare anormale, vasi malformati e proliferazione colangiolare. Gli epatociti quasi normali sono disposti in piastre da una a due cellule di spessore. I dotti biliari si trovano solitamente all’interfaccia tra gli epatociti e le regioni fibrose 1,2. Sono presenti cellule di Kupffer 4,7.
Non c’è potenziale maligno 1.
FNH atipico
Un FNH atipico si riferisce a una lesione priva della cicatrice centrale e dell’arteria centrale, quindi più difficile da distinguere da altre lesioni all’ispezione grossolana e all’imaging, o a un’architettura nodulare anomala ma con proliferazione colangiolare anomala 4.
Le caratteristiche atipiche includono anche la pseudocapsula, l’eterogeneità della lesione (più comunemente vista nell’adenoma), la non valorizzazione della cicatrice centrale e il grasso intralesionale 6.
I noduli possono crescere e scomparire, e nuovi noduli possono apparire anche dopo la resezione 7.
Varianti
Alcuni autori descrivono anche la divisione dell’iperplasia nodulare focale atipica in diverse varianti che includono 8:
- variante telangiectatica: più comune
- variante mista iperplastica e adenomatosa
- lesioni con atipia epatocellulare a grandi cellule
Caratteristiche radiografiche
Come l’iperplasia nodulare focale è di solito trattata in modo conservativo, l’imaging accurato è essenziale per prevenire interventi non necessari. Inoltre, nelle donne in età fertile, l’adenoma epatico è la principale diagnosi differenziale e la biopsia di quest’ultimo può provocare un’emorragia 1,17.
Si noti che fino al 20% dei pazienti con iperplasia nodulare focale avrà lesioni multiple 4 e un ulteriore 23% avrà emangiomi 4.
Ultrasuoni
L’ecogenicità sia dell’iperplasia nodulare focale che della sua cicatrice è variabile, e può essere difficile da rilevare all’ecografia. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.
Contrast-enhanced ultrasound
- early arterial phase 14
- FNH will enhance relative to background liver
- typical FNA shows early arterial centrifugal filling
- prominent feeding vessel may be seen
- late arterial phase
- centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
- portal venous phase 14
- sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
- unenhanced scar may be present
CT
A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.
FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.
In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.
The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.
MRI
Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).
- T1
- iso to moderately hypointense
- hypointense central scar
- T2
- iso to somewhat hyperintense
- hyperintense central scar
- contrast studies
- T1 C+ (Gd)
- intense early arterial phase enhancement, similar to CT
- isointense to liver on portal venous phase 10-12
- la cicatrice fibrotica centrale trattiene il contrasto sulle scansioni ritardate 13
- T1 C+ (Eovist/Primovist)
- aumento arterioso precoce
- il miglioramento persiste nelle fasi ritardate 11 in misura maggiore rispetto al fegato di fondo a causa della presenza di epatociti normali e dotti biliari anormali
- sfuma verso l’intensità del fegato di fondo nella fase epatobiliare ritardata, con una piccola quantità di miglioramento rimanente (cfr. adenomi, che sono classicamente ipointensi rispetto al fegato sulla fase epatobiliare)
- la cicatrice fibrotica centrale tipicamente non aumenta sulla fase epatobiliare
- T2* C+ (agente reticoloendoteliale: SPIO)
- massa ipointensa come risultato della perdita di segnale di suscettibilità dovuta alla captazione da parte delle cellule di Kupffer (cfr. adenomi, che mostrano una minore perdita di segnale a causa dell’assorbimento da parte di un minor numero di cellule di Kupffer) 24
- T1 C+ (Gd)
Medicina nucleare
Due radiofarmaci possono essere utilizzati per l’immagine della FNH – Tc-99m sulfur colloid e Tc-99m HIDA.
Il colloide di zolfo viene assorbito dal sistema reticoloendoteliale, in particolare dalle cellule di Kupffer che rivestono i sinusoidi epatici 18. Poiché FNH è essenzialmente tessuto epatico focalmente malformato, queste lesioni contengono cellule di Kupffer funzionanti e assorbono il colloide di zolfo tecnezio-99m all’imaging nucleare.
Classicamente, il pattern di assorbimento del colloide di zolfo Tc-99m può essere usato per distinguere FNH da altre lesioni epatiche che non contengono la normale cellularità del fegato, come adenomi epatici, HCC e metastasi epatiche. FNH è associato con un normale o aumentato assorbimento del radiotracciante, mentre gli altri sono associati con un ridotto assorbimento focale 4. Si pensa che un intenso assorbimento focale sia abbastanza specifico per FNH 19.
Detto questo, fino al 30% delle lesioni FNH presentano fotopenia 19. Gli adenomi epatici possono raramente contenere cellule di Kupffer e possono essere associati a un normale uptake 19.
I radiofarmaci HIDA sono assorbiti ed escreti dagli epatociti in modo simile alla bilirubina e alla bile. Poiché FNH contiene tutti i tipi di cellule epatiche (compresi gli epatociti e i canalicoli biliari) l’HIDA può essere utilizzato per l’immagine di FNH. Prove limitate suggeriscono che la scansione HIDA potrebbe essere più accurata della scansione con colloidi di zolfo usata più tradizionalmente.
I soliti risultati della scansione HIDA coerenti con una lesione FNH sono un aumento del flusso sanguigno, un rapido uptake epatico e una ritardata clearance del tracciante dalla lesione. Questo modello è visto in più del 90% dei pazienti 23.
Trattamento e prognosi
L’iperplasia nodulare focale è benigna, senza potenziale maligno e con un rischio minuscolo di complicazione (rottura, emorragia) e quindi sono solitamente trattati in modo conservativo 1.
Diagnosi differenziale
Le considerazioni differenziali generali di imaging includono:
- adenoma epatico: solitamente più eterogeneo CT portale e washout di contrasto in fase ritardata; nessuna ritenzione di gadoxetato su RM in fase ritardata e associato a grasso, calcificazione o emorragia
- carcinoma epatocellulare (HCC): di solito nella cirrosi; invasione vascolare
- HCC fibrolamellare (FL)
- sia FNH & FL-HCC hanno comunemente una “cicatrice centrale” ipointensa che rappresenta la fibrosi, quindi questa caratteristica è meno utile per la differenziazione
- FL-HCC tende ad apparire più distinto dal parenchima epatico adiacente su imaging pesato T1 / T2 pre-contrasto
- spesso più grande (>12 cm)
- calcificazione (non comune in FNH), corrispondente a necrosi e reazione di tipo corpo estraneo istopatologicamente 20
- 70% presenta metastasi, o evidenza di invasione biliare, vascolare e linfonodale
- decremento dell’attività su Tc-99m / colloide di zolfo scan
- metastasi epatiche ipervascolari: solitamente multiple; TC fasi portale e ritardata ipodensa (washout); pazienti anziani con tumore primario noto
- emangioma epatico: enhancement periferico e centripeto; vasi sanguigni isodensi; nessuna cicatrice centrale; solo quelli piccoli con accrescimento rapido simulano l’iperplasia nodulare focale (FNH)
- colangiocarcinoma intraepatico (ipoesposizione nelle prime fasi arteriose/venose con accrescimento ritardato, grande cicatrice centrale dominante) 21
Punti pratici
- nell’ambito del fegato cirrotico, diffidate dal diagnosticare una lesione ipervascolare come FNH a meno che non abbiate definitivamente escluso l’HCC
- FNH tipicamente non ha capsula; se una massa epatica ipervascolare ha una capsula, mettere HCC sopra FNH nella diagnosi differenziale
- è probabile che ci sia una sovrapposizione nell’aspetto tra FNH e adenoma epatico infiammatorio quando si usa acido gadoxetico (Eovist/Primovist); se il paziente ha fattori di rischio (es.g. sindrome metabolica), considerare entrambi nella diagnosi differenziale 15