La lunghezza della degenza ospedaliera e la sua relazione con la qualità delle cure | BMJ Quality & Safety

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La relazione tra la lunghezza della degenza ospedaliera (LOS) e la qualità delle cure è difficile. La degenza è determinata da una complessa rete intrecciata di molteplici fattori di domanda e offerta che operano a livello macro, meso e micro. Questi fattori vanno dalla cultura organizzativa e dalla disponibilità di letti ospedalieri, attraverso la disponibilità di servizi di “step down” o di cure intermedie, ai costumi e alle culture della popolazione locale.1-3 Oltre a questi numerosi fattori, di solito c’è anche una tendenza alla diminuzione della degenza per ogni particolare condizione nel tempo.3

In termini di politica sanitaria, la LOS rimane un indice di “efficienza” facilmente misurabile ed è citata come tale in una delle più recenti pubblicazioni del Dipartimento della Salute del Regno Unito sugli indicatori di performance dell’NHS.4 In questa pubblicazione, la percentuale di “miglioramento” o riduzione percentuale della LOS rispetto all’anno precedente è tracciata per ogni area locale. Il chiaro messaggio del Ministero della Salute britannico è che le riduzioni di LOS devono essere raggiunte di anno in anno e rappresentano “l’efficienza” dei servizi sanitari locali.

Molta della letteratura in questo settore sosterrebbe o certamente non confuterebbe questa spinta politica del Ministero della Salute britannico. Molti degli studi intrapresi mostrano che la qualità delle cure o i risultati di salute non sembrano essere compromessi da riduzioni della degenza,5-7 e per molto tempo si è suggerito che la degenza potrebbe essere essa stessa una causa di maggiore morbilità derivante, per esempio, da un aumento del rischio di infezioni acquisite in ospedale o di malattie tromboemboliche.8,9

In contrasto con questo punto di vista, Kossovsky e colleghi hanno prodotto alcuni risultati interessanti nel loro studio sulla relazione tra la degenza e la qualità delle cure nell’insufficienza cardiaca congestizia.10 Nel loro articolo pubblicato in questo numero di QSHC hanno esaminato la relazione tra la degenza e tre indici validati di qualità delle cure – un punteggio di ammissione, un punteggio di trattamento e un punteggio di dimissione. All’interno di ogni indice c’era un certo numero di voci che erano ovviamente direttamente collegate alla qualità – per esempio, la raccolta di un’anamnesi adeguata era una voce del punteggio di ammissione, le misurazioni giornaliere del peso erano incluse nel punteggio di trattamento, e i miglioramenti dei segni clinici nel punteggio di dimissione. In un istituto (il loro) gli autori hanno trovato un’associazione statisticamente significativa tra una degenza più lunga e i punteggi di trattamento e di dimissione, dopo aver aggiustato per i fattori di confondimento rilevanti come l’età, la comorbidità e la gravità.

Questa scoperta di un’associazione non ci dice, tuttavia, la natura causale della relazione trovata. Bradford-Hill ha originariamente descritto i criteri di base per valutare la causalità quando è stata trovata un’associazione.11 Uno dei più importanti è la forza di qualsiasi relazione, e la coerenza descrive la ripetibilità della scoperta. Una relazione dose-risposta o un gradiente biologico indica come la variabile dipendente – in questo caso, la qualità – varia in linea con la variabile indipendente – LOS (“LOS più lunga, più qualità” o, al contrario, “LOS più corta, meno qualità”). Coerenza, plausibilità biologica e analogia si riferiscono tutte al fatto che sia possibile un meccanismo plausibile per una catena causale di eventi. Tuttavia, la conditio sine qua non per la causalità è la temporalità. La causa deve precedere l’effetto.12

Come si possono usare questi criteri per valutare se una relazione trovata tra qualità e LOS è causale? La forza della relazione non è affatto chiara. Sono stati pubblicati studi che suggeriscono un aumento della qualità sia con una LOS più breve che con una più lunga, e questo risultato non è facilmente conforme ai criteri di coerenza o di gradiente biologico. Ragioni plausibili per la relazione tra la degenza e la qualità delle cure possono essere addotte a sostegno di una degenza più lunga o più breve – per esempio, una degenza più lunga potrebbe essere pensata per concedere più tempo per indagini e trattamenti appropriati, mentre una degenza più breve potrebbe essere coerente con un percorso di cura rapido, ordinato e sistematico. I criteri di coerenza, plausibilità biologica e analogia non sono quindi particolarmente utili in questo contesto. Il criterio della temporalità è uno dei più importanti, tuttavia, per considerare la relazione causale tra la LOS e la qualità delle cure. Nello studio di Kossovsky et al10 è possibile che i pazienti con una degenza più lunga avessero più tempo a disposizione. Questo tempo maggiore non solo permetterebbe di intraprendere le indagini incluse nel punteggio di trattamento, come un ecocardiogramma, ma potrebbe anche permettere che la salute dei pazienti inizi a migliorare nel tempo, migliorando così anche il punteggio di dimissione. In questo caso gli effetti (miglioramento degli indici di qualità) potrebbero non precedere la causa (la degenza). È possibile che gli indici di qualità non siano indipendenti dalla degenza.

“La natura problematica della relazione tra degenza e qualità deve essere riconosciuta”

Dove ci porta questo? Sembra che una LOS più lunga non (e non può) “causare” un aumento della qualità da sola. Con la stessa degenza si possono fornire cure di qualità molto buona o molto scarsa per la stessa condizione. Questa natura problematica della relazione tra LOS e qualità deve essere riconosciuta. È molto probabile che la LOS abbia una relazione a forma di “U” rovesciata con la qualità delle cure. Al di sopra e al di sotto di una certa LOS ottimale, la qualità può deteriorarsi. La degenza ottimale per ogni condizione avrà una gamma che dipende da fattori locali di domanda e offerta, come i bisogni del singolo paziente o la disponibilità di servizi comunitari pertinenti.

I modelli attuali dell’assistenza sanitaria – compreso il ruolo crescente dell’assistenza intermedia, primaria e comunitaria in molti paesi industrializzati – indicano un ruolo decrescente dell’ospedale. Abbiamo bisogno di abbandonare l’ossessione per la degenza. L’assistenza “giusta” deve essere fornita nel posto “giusto”.13 Questo studio di Kossovsky et al è un’utile aggiunta alla letteratura su LOS e qualità.10 Concordo con le conclusioni degli autori che la degenza non dovrebbe essere ridotta senza considerare i percorsi di cura e i modelli di trattamento appropriati, ma andrei oltre: garantire la fornitura di percorsi di cura e modelli di trattamento appropriati è fondamentale per la qualità delle cure; la degenza stessa può essere irrilevante per questo processo.