All’inizio del XX secolo, il numero di pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici aumentò significativamente, mentre poco era disponibile un trattamento medico efficace. La lobotomia fu una di una serie di terapie fisiche radicali e invasive sviluppate in Europa in questo periodo che segnarono una rottura con una cultura psichiatrica di nichilismo terapeutico che aveva prevalso dalla fine del XIX secolo. Le nuove terapie fisiche “eroiche” ideate durante quest’era sperimentale, tra cui la terapia malarica per la paresi generale dei pazzi (1917), la terapia del sonno profondo (1920), la terapia dello shock insulinico (1933), la terapia dello shock al cardiazolo (1934), e la terapia elettroconvulsiva (1938), contribuirono a infondere nella professione psichiatrica, allora moribonda e demoralizzata dal punto di vista terapeutico, un rinnovato senso di ottimismo nella curabilità della follia e nella potenza della loro arte. Il successo delle terapie d’urto, nonostante il considerevole rischio che rappresentavano per i pazienti, aiutò anche ad accomodare gli psichiatri a forme sempre più drastiche di intervento medico, compresa la lobotomia.
Il clinico-storico Joel Braslow sostiene che dalla terapia malarica in poi alla lobotomia, le terapie fisiche psichiatriche “si avvicinano sempre più all’interno del cervello” con questo organo che prende sempre più “il centro della scena come fonte di malattia e luogo di cura”. Per Roy Porter, un tempo decano della storia della medicina, gli interventi psichiatrici spesso violenti e invasivi sviluppati durante gli anni ’30 e ’40 sono indicativi sia del desiderio ben intenzionato degli psichiatri di trovare qualche mezzo medico per alleviare la sofferenza del vasto numero di pazienti allora negli ospedali psichiatrici, sia della relativa mancanza di potere sociale di quegli stessi pazienti per resistere agli interventi sempre più radicali e persino sconsiderati dei medici manicomiali. Molti medici, pazienti e familiari dell’epoca credevano che, nonostante le conseguenze potenzialmente catastrofiche, i risultati della lobotomia erano apparentemente positivi in molti casi o, almeno, erano considerati tali se misurati accanto all’apparente alternativa dell’istituzionalizzazione a lungo termine. La lobotomia è sempre stata controversa, ma per un periodo del mainstream medico, è stata addirittura osannata e considerata come un legittimo rimedio di ultima istanza per categorie di pazienti che erano altrimenti considerati senza speranza. Oggi, la lobotomia è diventata una procedura denigrata, un sinonimo di barbarie medica e un caso esemplare di calpestamento medico dei diritti dei pazienti.
I primi interventi di psicochirurgiaModifica
Prima degli anni ’30, singoli medici avevano raramente sperimentato nuove operazioni chirurgiche sul cervello di persone ritenute folli. In particolare nel 1888, lo psichiatra svizzero Gottlieb Burckhardt iniziò quello che è comunemente considerato il primo tentativo sistematico di moderna psicochirurgia umana. Operò sei pazienti cronici sotto le sue cure nel manicomio svizzero di Préfargier, rimuovendo sezioni della loro corteccia cerebrale. La decisione di Burckhardt di operare fu informata da tre opinioni pervasive sulla natura della malattia mentale e la sua relazione con il cervello. In primo luogo, la convinzione che la malattia mentale era di natura organica, e rifletteva una patologia cerebrale sottostante; poi, che il sistema nervoso era organizzato secondo un modello associazionista che comprendeva un sistema di ingresso o afferente (un centro sensoriale), un sistema di connessione dove l’elaborazione delle informazioni aveva luogo (un centro di associazione), e un sistema di uscita o efferente (un centro motorio); e, infine, una concezione modulare del cervello in cui le facoltà mentali discrete erano collegate a regioni specifiche del cervello. L’ipotesi di Burckhardt era che, creando deliberatamente delle lesioni nelle regioni del cervello identificate come centri di associazione, si potesse ottenere una trasformazione del comportamento. Secondo il suo modello, i malati mentali potrebbero sperimentare “eccitazioni anormali in qualità, quantità e intensità” nelle regioni sensoriali del cervello e questa stimolazione anormale sarebbe poi trasmessa alle regioni motorie dando origine alla patologia mentale. Egli ragionava, tuttavia, che la rimozione di materiale da una delle due zone sensoriali o motorie avrebbe potuto dare origine a “gravi disturbi funzionali”. Invece, prendendo di mira i centri di associazione e creando un “fosso” intorno alla regione motoria del lobo temporale, sperava di interrompere le loro linee di comunicazione e quindi di alleviare sia i sintomi mentali che l’esperienza del disagio mentale.
Intendendo migliorare i sintomi in quelli con condizioni violente e intrattabili piuttosto che effettuare una cura, Burckhardt iniziò ad operare i pazienti nel dicembre 1888, ma sia i suoi metodi chirurgici che gli strumenti erano rozzi e i risultati della procedura erano contrastanti. Operò sei pazienti in totale e, secondo la sua stessa valutazione, due non sperimentarono alcun cambiamento, due pazienti divennero più tranquilli, un paziente ebbe convulsioni epilettiche e morì pochi giorni dopo l’operazione, e un paziente migliorò. Le complicazioni includevano debolezza motoria, epilessia, afasia sensoriale e “sordità di parola”. Affermando una percentuale di successo del 50%, presentò i risultati al Congresso Medico di Berlino e pubblicò una relazione, ma la risposta dei suoi colleghi medici fu ostile ed egli non fece altre operazioni.
Nel 1912, due medici con sede a San Pietroburgo, il principale neurologo russo Vladimir Bekhterev e il suo più giovane collega estone, il neurochirurgo Ludvig Puusepp, pubblicarono un documento che esaminava una serie di interventi chirurgici che erano stati eseguiti sui malati di mente. Pur trattando generalmente con favore questi tentativi, nella loro considerazione della psicochirurgia riservarono un disprezzo incessante per gli esperimenti chirurgici di Burckhardt del 1888 e opinarono che era straordinario che un medico esperto potesse intraprendere una procedura così insensata.
Abbiamo citato questi dati per mostrare non solo quanto fossero infondate ma anche quanto fossero pericolose queste operazioni. Non riusciamo a spiegarci come il loro autore, titolare di una laurea in medicina, abbia potuto portarsi ad eseguirle…
Gli autori hanno trascurato di menzionare, tuttavia, che nel 1910 Puusepp stesso aveva eseguito interventi chirurgici sul cervello di tre pazienti malati di mente, sezionando la corteccia tra il lobo frontale e quello parietale. Aveva abbandonato questi tentativi a causa dei risultati insoddisfacenti e questa esperienza probabilmente ispirò l’invettiva che fu diretta a Burckhardt nell’articolo del 1912. Dal 1937, Puusepp, nonostante le sue precedenti critiche a Burckhardt, era sempre più convinto che la psicochirurgia potesse essere un valido intervento medico per i disturbati mentali. Alla fine degli anni ’30, lavorò a stretto contatto con l’équipe neurochirurgica dell’ospedale di Racconigi vicino a Torino per affermarlo come un centro precoce e influente per l’adozione della leucotomia in Italia.
SviluppoModifica
La leucotomia fu intrapresa per la prima volta nel 1935 sotto la direzione del neurologo portoghese (e inventore del termine psicochirurgia) António Egas Moniz. Sviluppando per la prima volta un interesse per le condizioni psichiatriche e il loro trattamento somatico nei primi anni ’30, Moniz apparentemente concepì una nuova opportunità di riconoscimento nello sviluppo di un intervento chirurgico sul cervello come trattamento per la malattia mentale.
Lobi frontaliModifica
La fonte di ispirazione della decisione di Moniz di azzardare la psicochirurgia è stata offuscata da dichiarazioni contraddittorie fatte sull’argomento da Moniz e altri sia contemporaneamente che retrospettivamente. La narrazione tradizionale affronta la questione del perché Moniz abbia preso di mira i lobi frontali facendo riferimento al lavoro del neuroscienziato di Yale John Fulton e, più drammaticamente, a una presentazione che Fulton fece con il suo collega Carlyle Jacobsen al Secondo Congresso Internazionale di Neurologia tenutosi a Londra nel 1935. L’area primaria di ricerca di Fulton era la funzione corticale dei primati e aveva stabilito il primo laboratorio americano di neurofisiologia dei primati a Yale nei primi anni ’30. Al Congresso del 1935, con Moniz presente, Fulton e Jacobsen presentarono due scimpanzé, chiamati Becky e Lucy, che avevano subito lobectomie frontali e conseguenti cambiamenti nel comportamento e nella funzione intellettuale. Secondo il resoconto di Fulton al congresso, hanno spiegato che prima dell’intervento, entrambi gli animali, e soprattutto Becky, la più emotiva dei due, mostravano un “comportamento frustrazionale” – cioè, fare capricci che potevano includere rotolarsi sul pavimento e defecare – se, a causa delle loro scarse prestazioni in una serie di compiti sperimentali, non venivano premiati. Dopo la rimozione chirurgica dei loro lobi frontali, il comportamento di entrambi i primati è cambiato notevolmente e Becky è stata pacificata a tal punto che Jacobsen ha apparentemente dichiarato che era come se fosse entrata in un “culto della felicità”. Durante la sezione di domande e risposte della relazione, Moniz, si presume, “spaventò” Fulton chiedendo se questa procedura potrebbe essere estesa a soggetti umani che soffrono di malattie mentali. Fulton ha dichiarato di aver risposto che, sebbene possibile in teoria, era sicuramente un intervento “troppo formidabile” per l’uso sugli esseri umani.
Il fatto che Moniz iniziò i suoi esperimenti con la leucotomia appena tre mesi dopo il congresso ha rafforzato l’apparente relazione di causa ed effetto tra la presentazione di Fulton e Jacobsen e la determinazione del neurologo portoghese ad operare sui lobi frontali. Come autore di questo resoconto Fulton, che è stato talvolta rivendicato come il padre della lobotomia, ha potuto in seguito registrare che la tecnica ha avuto la sua vera origine nel suo laboratorio. Avallando questa versione dei fatti, nel 1949, il neurologo di Harvard Stanley Cobb osservò durante il suo discorso presidenziale all’Associazione Neurologica Americana che “raramente nella storia della medicina un’osservazione di laboratorio è stata così rapidamente e drammaticamente tradotta in una procedura terapeutica”. Il rapporto di Fulton, scritto dieci anni dopo gli eventi descritti, è tuttavia privo di conferme nella documentazione storica e assomiglia poco a un precedente resoconto inedito che scrisse del congresso. In questo racconto precedente ha menzionato uno scambio incidentale e privato con Moniz, ma è probabile che la versione ufficiale della loro conversazione pubblica che ha promulgato sia senza fondamento. Infatti, Moniz dichiarò di aver concepito l’operazione qualche tempo prima del suo viaggio a Londra nel 1935, avendo detto in confidenza al suo collega minore, il giovane neurochirurgo Pedro Almeida Lima, già nel 1933 della sua idea psicochirurgica. Il resoconto tradizionale esagera l’importanza di Fulton e Jacobsen nella decisione di Moniz di iniziare la chirurgia del lobo frontale, e omette il fatto che un corpo dettagliato di ricerche neurologiche emerse in quel periodo suggerì a Moniz e ad altri neurologi e neurochirurghi che la chirurgia su questa parte del cervello poteva produrre cambiamenti significativi della personalità nei malati di mente.
Poiché i lobi frontali erano stati oggetto di indagini e speculazioni scientifiche sin dalla fine del XIX secolo, il contributo di Fulton, sebbene possa aver funzionato come fonte di supporto intellettuale, è di per sé inutile e inadeguato come spiegazione della risoluzione di Moniz di operare su questa sezione del cervello. Secondo un modello evolutivo e gerarchico dello sviluppo del cervello, si era ipotizzato che le regioni associate allo sviluppo più recente, come il cervello dei mammiferi e, soprattutto, i lobi frontali, fossero responsabili delle funzioni cognitive più complesse. Tuttavia, questa formulazione teorica ha trovato poco supporto in laboratorio, dato che la sperimentazione del XIX secolo non ha trovato alcun cambiamento significativo nel comportamento degli animali in seguito alla rimozione chirurgica o alla stimolazione elettrica dei lobi frontali. Questo quadro del cosiddetto “lobo silenzioso” è cambiato nel periodo successivo alla prima guerra mondiale con la produzione di rapporti clinici di ex militari che avevano subito un trauma cerebrale. Il perfezionamento delle tecniche neurochirurgiche facilitò anche l’aumento dei tentativi di rimuovere tumori cerebrali, trattare l’epilessia focale nell’uomo e portò a una neurochirurgia sperimentale più precisa negli studi sugli animali. Sono stati riportati casi in cui i sintomi mentali sono stati alleviati in seguito alla rimozione chirurgica di tessuto cerebrale malato o danneggiato. L’accumulo di casistiche mediche sui cambiamenti comportamentali in seguito a danni ai lobi frontali portò alla formulazione del concetto di Witzelsucht, che designava una condizione neurologica caratterizzata da una certa ilarità e infantilità negli afflitti. Il quadro della funzione dei lobi frontali che emergeva da questi studi era complicato dall’osservazione che i deficit neurologici derivanti da un danno ad un singolo lobo potevano essere compensati se il lobo opposto rimaneva intatto. Nel 1922, il neurologo italiano Leonardo Bianchi pubblicò un rapporto dettagliato sui risultati delle lobectomie bilaterali negli animali che sosteneva la tesi che i lobi frontali erano sia parte integrante della funzione intellettuale che la loro rimozione portava alla disintegrazione della personalità del soggetto. Questo lavoro, anche se influente, non era privo di critiche a causa di carenze nel disegno sperimentale.
La prima lobectomia bilaterale di un soggetto umano fu eseguita dal neurochirurgo americano Walter Dandy nel 1930. Il neurologo Richard Brickner riferì di questo caso nel 1932, riferendo che il ricevente, conosciuto come “Paziente A”, pur sperimentando un’attenuazione degli affetti, non aveva subito alcuna apparente diminuzione della funzione intellettuale e sembrava, almeno all’osservatore casuale, perfettamente normale. Brickner ha concluso da questa prova che “i lobi frontali non sono ‘centri’ per l’intelletto”. Questi risultati clinici furono replicati in un’operazione simile intrapresa nel 1934 dal neurochirurgo Roy Glenwood Spurling e riportata dal neuropsichiatra Spafford Ackerly. Verso la metà degli anni ’30, l’interesse per la funzione dei lobi frontali raggiunse il suo apice. Questo si rifletteva nel congresso neurologico del 1935 a Londra, che ospitava come parte delle sue deliberazioni, “un notevole simposio … sulle funzioni dei lobi frontali”. Il panel era presieduto da Henri Claude, un neuropsichiatra francese, che iniziò la sessione passando in rassegna lo stato della ricerca sui lobi frontali, e concluse che “alterare i lobi frontali modifica profondamente la personalità dei soggetti”. Questo simposio parallelo conteneva numerose relazioni di neurologi, neurochirurghi e psicologi; tra queste ce n’era una di Brickner, che impressionò molto Moniz, che descriveva nuovamente il caso del “paziente A”. Il documento di Fulton e Jacobsen, presentato in un’altra sessione della conferenza sulla fisiologia sperimentale, era notevole nel collegare gli studi animali e umani sulla funzione dei lobi frontali. Così, al tempo del Congresso del 1935, Moniz aveva a disposizione un crescente corpo di ricerca sul ruolo dei lobi frontali che si estendeva ben oltre le osservazioni di Fulton e Jacobsen.
Né Moniz era l’unico medico negli anni ’30 ad aver contemplato procedure direttamente rivolte ai lobi frontali. Anche se in ultima analisi la chirurgia cerebrale è stata scartata perché troppo rischiosa, medici e neurologi come William Mayo, Thierry de Martel, Richard Brickner e Leo Davidoff avevano, prima del 1935, preso in considerazione la proposta. Ispirato dallo sviluppo di Julius Wagner-Jauregg della terapia malarica per il trattamento della paresi generale dei pazzi, il medico francese Maurice Ducosté riferì nel 1932 di aver iniettato 5 ml di sangue malarico direttamente nei lobi frontali di oltre 100 pazienti paretici attraverso fori praticati nel cranio. Sosteneva che i paretici iniettati mostravano segni di “incontestabile miglioramento mentale e fisico” e che i risultati per i pazienti psicotici sottoposti alla procedura erano anche “incoraggianti”. L’iniezione sperimentale di sangue malarico che induce la febbre nei lobi frontali fu anche replicata negli anni ’30 nei lavori di Ettore Mariotti e M. Sciutti in Italia e di Ferdière Coulloudon in Francia. In Svizzera, quasi contemporaneamente all’inizio del programma di leucotomia di Moniz, il neurochirurgo François Ody aveva rimosso l’intero lobo frontale destro di un paziente schizofrenico catatonico. In Romania, la procedura di Ody fu adottata da Dimitri Bagdasar e Constantinesco che lavoravano all’Ospedale Centrale di Bucarest. Ody, che ritardò la pubblicazione dei propri risultati per diversi anni, in seguito rimproverò Moniz per aver affermato di aver curato i pazienti attraverso la leucotomia senza aspettare di determinare se ci fosse stata una “remissione duratura”.
Modello neurologicoModifica
I fondamenti teorici della psicochirurgia di Moniz erano in gran parte commisurati a quelli ottocenteschi che avevano informato la decisione di Burckhardt di asportare materia dal cervello dei suoi pazienti. Anche se nei suoi scritti successivi Moniz fece riferimento sia alla teoria dei neuroni di Ramón y Cajal che al riflesso condizionato di Ivan Pavlov, in sostanza egli interpretò semplicemente questa nuova ricerca neurologica in termini della vecchia teoria psicologica dell’associazionismo. Tuttavia, differiva significativamente da Burckhardt in quanto non pensava che ci fosse alcuna patologia organica nel cervello dei malati mentali, ma piuttosto che i loro percorsi neurali erano bloccati in circuiti fissi e distruttivi che portavano a “idee predominanti e ossessive”. Come scrisse Moniz nel 1936:
i disturbi mentali devono avere … una relazione con la formazione di raggruppamenti cellulo-connettivi, che diventano più o meno fissi. I corpi cellulari possono rimanere del tutto normali, i loro cilindri non avranno alterazioni anatomiche; ma i loro collegamenti multipli, molto variabili nelle persone normali, possono avere delle disposizioni più o meno fisse, che avranno una relazione con le idee persistenti e le deliranti in certi stati psichici morbosi.
Per Moniz, “per curare questi pazienti”, era necessario “distruggere le disposizioni più o meno fisse delle connessioni cellulari che esistono nel cervello, e in particolare quelle che sono legate ai lobi frontali”, eliminando così i loro circuiti cerebrali patologici fissi. Moniz credeva che il cervello si sarebbe adattato funzionalmente a tale lesione. A differenza della posizione adottata da Burckhardt, essa non era falsificabile secondo le conoscenze e la tecnologia dell’epoca, poiché l’assenza di una correlazione nota tra la patologia fisica del cervello e la malattia mentale non poteva confutare la sua tesi.
Prime leucotomieModifica
Egas Moniz (1937)
Il 12 novembre 1935 all’Ospedale Santa Marta di Lisbona, Moniz iniziò la prima di una serie di operazioni sul cervello dei malati di mente. I pazienti iniziali selezionati per l’operazione furono forniti dal direttore medico dell’ospedale psichiatrico Miguel Bombarda di Lisbona, José de Matos Sobral Cid. Poiché Moniz non aveva una formazione in neurochirurgia e le sue mani erano paralizzate dalla gotta, la procedura fu eseguita in anestesia generale da Pedro Almeida Lima, che aveva precedentemente assistito Moniz nella sua ricerca sull’angiografia cerebrale. L’intenzione era quella di rimuovere alcune delle lunghe fibre che collegavano i lobi frontali ad altri importanti centri cerebrali. A tal fine, fu deciso che Lima avrebbe trapanato il lato del cranio e poi avrebbe iniettato etanolo nella “materia bianca sottocorticale dell’area prefrontale” in modo da distruggere le fibre di collegamento, o tratti di associazione, e creare quella che Moniz definì una “barriera frontale”. Dopo che la prima operazione fu completata, Moniz la considerò un successo e, osservando che la depressione della paziente era stata alleviata, la dichiarò “guarita” anche se non fu mai, di fatto, dimessa dall’ospedale psichiatrico. Moniz e Lima persistettero con questo metodo di iniettare alcol nei lobi frontali per i successivi sette pazienti ma, dopo aver dovuto iniettare alcuni pazienti in numerose occasioni per ottenere quello che consideravano un risultato favorevole, modificarono i mezzi con cui avrebbero sezionato i lobi frontali. Per il nono paziente introdussero uno strumento chirurgico chiamato leucotomo; si trattava di una cannula di 11 centimetri di lunghezza e 2 centimetri di diametro. Aveva un anello di filo retrattile ad una estremità che, quando ruotato, produceva una lesione circolare di 1 centimetro di diametro nella materia bianca del lobo frontale. In genere, sei lesioni venivano tagliate in ogni lobo, ma, se non erano soddisfatti dei risultati, Lima poteva eseguire diverse procedure, ognuna delle quali produceva lesioni multiple nei lobi frontali destro e sinistro.
Per la conclusione di questa prima serie di leucotomie nel febbraio 1936, Moniz e Lima avevano operato venti pazienti con un periodo medio di una settimana tra ogni procedura; Moniz pubblicò i suoi risultati con grande fretta nel marzo dello stesso anno. I pazienti avevano un’età compresa tra i 27 e i 62 anni; dodici erano donne e otto uomini. Nove dei pazienti sono stati diagnosticati come affetti da depressione, sei da schizofrenia, due da disturbo di panico, e uno ciascuno da mania, catatonia e maniaco-depressione con i sintomi più importanti di ansia e agitazione. La durata della malattia prima della procedura variava da un minimo di quattro settimane a un massimo di 22 anni, anche se tutti, tranne quattro, erano malati da almeno un anno. I pazienti venivano normalmente operati il giorno stesso in cui arrivavano alla clinica di Moniz e tornavano entro dieci giorni all’ospedale psichiatrico Miguel Bombarda. Un controllo post-operatorio sommario ha avuto luogo da una a dieci settimane dopo l’intervento. Le complicazioni sono state osservate in ciascuno dei pazienti sottoposti a leucotomia e comprendevano: “aumento della temperatura, vomito, incontinenza vescicale e intestinale, diarrea, e affezioni oculari come ptosi e nistagmo, così come effetti psicologici come apatia, acinesia, letargia, disorientamento temporale e locale, cleptomania, e sensazioni anomale di fame”. Moniz affermò che questi effetti erano transitori e, secondo la sua valutazione pubblicata, il risultato per questi primi venti pazienti fu che il 35%, o sette casi, migliorò significativamente, un altro 35% era in qualche modo migliorato e il restante 30% (sei casi) era invariato. Non ci sono stati decessi e non ha ritenuto che nessun paziente fosse peggiorato dopo la leucotomia.