Discussione
Le lesioni da avulsione apofisaria dell’anca e del bacino sono aumentate in prevalenza negli ultimi decenni perché più bambini e adolescenti partecipano ad attività atletiche. Le avulsioni apofisarie rappresentano dal 10% al 24% delle lesioni sportive nei bambini. Le attività più comunemente implicate sono il calcio, il tennis, la scherma, l’atletica e la corsa campestre, ma anche la danza classica. Lesioni simili si verificano anche nel baseball, nella ginnastica e nel cheerleading negli Stati Uniti. In Europa, il calcio è lo sport più frequente che provoca avulsioni pelviche, ma il tennis è emerso come una fonte crescente di lesioni simili. Come il calcio, anche il tennis richiede una vasta gamma di movimenti ripetuti e talvolta esplosivi in tutte le direzioni.
L’età del paziente rappresenta il fattore principale che determina dove avviene la rottura nella catena di ossa, tendini e muscoli. In un giovane adulto, la rottura di solito coinvolge la giunzione miotendinea. In un adulto più anziano, il guasto tende a colpire il tendine, che è spesso indebolito dalla tendinosi. Infine, nei bambini e negli adolescenti, l’anello debole è la physis, soprattutto nei periodi di accelerazione della crescita.
Un’apofisi in un bambino o in un adolescente è un centro secondario di ossificazione che contribuisce alla forma o alla dimensione di un osso ma non alla sua lunghezza. Un’apofisi è collegata al suo osso genitore da una physis. Un’apofisi è anche chiamata “epifisi di trazione” in quanto è il sito di attacco dei muscoli o dei tendini.
Il meccanismo abituale di avulsione apofisaria acuta nei bambini o negli adolescenti è una lesione acuta indiretta durante la quale improvvise contrazioni muscolari concentriche o eccentriche forti tirano l’apofisi (a livello della cartilagine di crescita) piuttosto che i tendini o i muscoli corrispondenti che sono molto forti. Così le avulsioni apofisarie acute sono per lo più lesioni senza contatto e tipicamente si presentano con un dolore grave e ben localizzato. Altri meccanismi meno comuni sono le lesioni da contatto diretto. Infine, anche lo stretching passivo estremo e i microtraumi cronici ripetitivi sono stati implicati nello sviluppo delle avulsioni apofisarie.
La maggior parte delle rotture o avulsioni apofisarie dell’area pelvica (Figura 4) si verificano a livello della spina iliaca anteriore superiore (l’origine del sartorio e di alcune fibre del tensore della fascia lata), della spina iliaca anteriore inferiore (l’origine del capo diritto del retto femorale), la tuberosità ischiatica (l’origine dei tendini che comprendono il semitendinoso, il semimembranoso e il capo lungo dei muscoli bicipiti femorali), la sintesi pubica (l’origine dell’adduttore breve, dell’adduttore lungo e del gracile) e il trocantere inferiore (inserzione dell’iliopsoas). Le fratture da avulsione delle apofisi della cresta iliaca sono molto più rare e rappresentano solo il 2% di tutte le fratture pelviche e si verificano tipicamente nei maschi (rapporto tra i sessi 15:1) tra gli 11 e i 25 anni.
Schema delle sedi più frequenti delle fratture da avulsione pelviche apofisarie. a = cresta iliaca (inserzioni dei muscoli addominali, del tensore della fascia lata e del gluteo medio); b = spina iliaca superiore anteriore (inserzione del sartorio); c = spina iliaca inferiore anteriore (inserzione del retto femorale); d = angolo superiore della sinfisi pubica (inserzione del retto addominale); e = tuberosità ischiatica (inserzione dei muscoli bicipiti femorali = semitendinoso, semimembranoso e capo lungo dei muscoli bicipiti femorali); f = trocantere inferiore (inserzione del muscolo iliopsoas).
L’apofisi della cresta iliaca rimane cartilaginea fino all’adolescenza. Durante questo periodo le radiografie possono essere interpretate come negative. I centri di ossificazione appaiono tipicamente per primi lungo l’aspetto anterolaterale della cresta iliaca, a circa 13-15 anni. L’ossificazione continua in una direzione posteromediale verso la spina iliaca posteriore. La fusione dell’apofisi ossificata all’osso iliaco inizia intorno ai 15 anni, ma può ancora prodursi fino all’età di 25 anni.
Le apofisi iliache servono come sito di inserzione dei tre muscoli laterali addominali che comprendono il muscolo trasverso addominale e i muscoli obliqui interni ed esterni. Una frattura può verificarsi come risultato di una maggiore tensione attraverso la cartilagine di accrescimento dell’apofisi causata da un’improvvisa contrazione della flessione laterale e/o da un movimento di torsione dei muscoli addominali laterali che contrasta l’azione antagonista essenzialmente dei muscoli del gluteo medio e del tensore della fascia lata.
I meccanismi più comunemente riportati nelle fratture da avulsione del bacino sono i calci (19,7%) e la corsa (40,9%). Nel nostro caso l’avulsione è stata causata da un calcio durante il calcio indoor.
La biomeccanica del calcio nel calcio mostra che il movimento in avanti della gamba che calcia (la gamba destra nel nostro giocatore destro) è iniziato ruotando il bacino intorno alla gamba portante (la gamba sinistra del nostro paziente) e portando in avanti la coscia della gamba che calcia. La rotazione del bacino è maggiore per il calcio più veloce che per il calcio più lento. Il nostro paziente, che era un calciatore destro di calcio indoor, ha spiegato che aveva calciato il pallone velocemente con la gamba destra dominante con un angolo acuto verso sinistra, per cui doveva ruotare il bacino molto a sinistra mantenendo il tronco superiore a destra (Figura 4). Questo movimento è assistito preferibilmente dall’obliquo esterno sinistro. La contrazione improvvisa dell’obliquo esterno sinistro probabilmente tira l’apofisi fuori dalla cresta iliaca sinistra. Anche l’obliquo interno sinistro e il trasverso addominale si inseriscono nella cresta iliaca e probabilmente contribuiscono alla lesione. Dopo l’avulsione l’apofisi è stata probabilmente spostata lateralmente e inferiormente, come chiaramente dimostrato nelle viste 3D dalla trazione antagonista del muscolo gluteus medius ma solo del tensor fascia lata. Nel tennis l’improvvisa contrazione dei muscoli addominali causata da una violenta rotazione del tronco durante i servizi di potenza e i colpi a terra può provocare la stessa lesione .
Quando l’avulsione si produce la maggior parte dei pazienti ha una sensazione acuta di schiocco immediatamente associata ad un dolore acuto. All’esame fisico si riscontrano tenerezza sulla cresta iliaca, gonfiore localizzato e un’andatura di Trendelenburg positiva attribuibile al dolore e allo spasmo muscolare. La maggior parte dei pazienti non sono in grado di camminare né di sopportare il peso.
Anche se era asintomatico prima della lesione acuta è più che probabile che lo stress meccanico cronico dell’apofisi iliaca abbia preceduto l’avulsione acuta nel nostro paziente. Infatti, l’ipertrofia e la sclerosi dell’osso iliaco alla base della physis erano chiaramente visibili sulle sezioni assiali della TC che illustrano questo sovrautilizzo meccanico cronico.
La radiografia piana è l’iniziale e spesso l’unica valutazione di imaging eseguita nell’avulsione traumatica acuta. L’ecografia, la risonanza magnetica e la TAC sono state utilizzate per valutare le lesioni apofisarie acute del bacino o per completare casi falsi negativi o ambigui. Le lesioni croniche da stress – in particolare, della cresta iliaca – sono state valutate anche con la scintigrafia e più recentemente con la risonanza magnetica
A causa dell’età generalmente giovane dei pazienti feriti deve essere garantita la massima protezione dalle radiazioni. Pertanto, gli ultrasuoni o la risonanza magnetica dovrebbero essere fortemente preferiti alla TC. Tuttavia, la TC rimane il metodo migliore per rilevare lo spostamento minimo delle apofisi ossificate avulse. È anche la modalità di scelta per ottenere viste 3D ottimali delle strutture ossee. Nel caso riportato, la TC con ricostruzioni 3D è stata preferita agli ultrasuoni a causa dell’habitus molto forte del paziente.
Lo spostamento con fratture pelviche è generalmente minimo a causa dei molteplici attacchi muscolari del tronco e delle gambe. Pertanto, il trattamento conservativo è solitamente sufficiente per un recupero completo. Le avulsioni non dislocate o minimamente apofisarie del bacino sono solitamente trattate con agenti antinfiammatori non steroidei, modifica dell’attività e riabilitazione. Dopo la risoluzione dei sintomi clinici, che di solito richiede da 4 a 6 settimane, il paziente può tornare gradualmente all’attività sportiva. L’intervento chirurgico è considerato solo per le fratture da avulsione apofisaria recenti spostate di più di 3 cm o se i frammenti invadono il sistema nervoso o vascolare.