Il sistema di allarme precoce modificato (MEWS) è un sistema di punteggio fisiologico per la valutazione al letto dei pazienti medico-chirurgici. Il rilevamento precoce dei cambiamenti nelle condizioni di un paziente può fare la differenza per salvare la vita. La ricerca mostra che sottili cambiamenti dei segni vitali (specialmente nella frequenza respiratoria e nel livello di coscienza) di solito precedono gli arresti cardiaci in ospedale e l’impiego del team di risposta rapida (RRT). Questi cambiamenti iniziano comunemente da 6 a 8 ore prima che il paziente mostri un deterioramento riconoscibile. Identificare i pazienti a rischio di deterioramento e di arresto cardiopolmonare e fornire un intervento precoce può ridurre i ricoveri non pianificati nell’unità di terapia intensiva (ICU), gli arresti cardiaci in degenza e i decessi.
Progettato per l’uso con i pazienti di chirurgia medica indipendentemente dalla diagnosi, lo strumento di screening MEWS ha una scala numerica basata su criteri di valutazione fisiologica per lo screening e il punteggio dei pazienti. I parametri includono la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna sistolica, il LOC e la temperatura corporea. Alcuni autori hanno suggerito di aggiungere altri parametri, di solito la produzione di urina e la saturazione di ossigeno.
Lo scopo del progetto descritto in questo articolo era di implementare uno strumento di screening MEWS in un’unità di chirurgia medica toracica per adulti e valutare i risultati dei pazienti relativi all’arresto cardiaco, all’impiego della RRT e al ricovero non pianificato in terapia intensiva. Il progetto è stato implementato in un ospedale di cura terziaria di 520 letti che fa parte di un grande sistema sanitario nel sud-ovest della Pennsylvania. È stato approvato e designato come progetto di miglioramento della qualità dalle commissioni di revisione istituzionale (IRB) sia dell’ospedale dove il progetto è stato condotto che dell’università dove il leader del progetto (l’autore) era uno studente.
Benefici di MEWS
Il punteggio dei segni vitali e dei parametri fisiologici di base rimuove la soggettività dalla valutazione del paziente e dà agli operatori sanitari (soprattutto agli infermieri alle prime armi) fiducia nel cercare consigli su come gestire al meglio i sottili cambiamenti nella condizione di un paziente. MEWS aiuta anche a quantificare le intuizioni degli infermieri più esperti sul fatto che un paziente sta per peggiorare, che spesso si basa su sottili cambiamenti nei segni vitali, nella localizzazione e nel comportamento prima che appaiano i segni clinici del deterioramento.
Algoritmi di azione formulati per accompagnare lo strumento di punteggio MEWS forniscono uno script coerente e un piano per l’intervento infermieristico e promuovono una comunicazione rapida tra infermieri e altri fornitori di assistenza. Un algoritmo specifico per la popolazione o per l’ospedale può essere usato insieme al punteggio MEWS per aumentare la frequenza e la coerenza della valutazione, della registrazione e dell’analisi dei dati dei segni vitali in base alle condizioni del paziente. In alternativa, l’algoritmo può indirizzare gli infermieri a chiamare i medici per un aiuto immediato.
La maggior parte dei pazienti può essere gestita efficacemente nell’unità medico-chirurgica se i problemi vengono identificati presto. I trasferimenti non pianificati in terapia intensiva hanno implicazioni negative sia per i pazienti che per gli ospedali. I costi associati ai letti di terapia intensiva (6.930 dollari al giorno) sono molto più alti di quelli dei letti di medicina generale (2.300 dollari al giorno) e dei letti di monitoraggio/telemetria (3.020 dollari al giorno). Inoltre, i pazienti dell’ICU sono a più alto rischio di infezioni associate all’ospedale e di complicazioni legate a terapie invasive (come linee centrali, ventilatori e cateteri urinari indwelling) e farmaci vasoattivi. È anche più probabile che abbiano soggiorni più lunghi o che richiedano il ricovero in una struttura infermieristica qualificata, in una struttura per acuti a lungo termine o in una struttura di riabilitazione dopo la dimissione dall’ospedale per acuti. (Nota: I costi stimati dei letti provengono dall’ospedale dove è stato condotto il pilota MEWS.)
Metodi del progetto
Un team multidisciplinare composto dal leader del progetto, uno specialista di miglioramento della qualità/coordinatore del team di sepsi, il direttore infermieristico dell’unità pilota e gli infermieri registrati dell’unità pilota è stato formato per valutare la letteratura sul MEWS e scegliere uno strumento di screening MEWS efficace ma facile da usare per identificare i pazienti a rischio. Il team si è concentrato sulla ricerca di uno strumento di base nella letteratura corrente pubblicata che fosse stato usato con successo per migliorare i risultati dei pazienti in un ambiente clinico per acuti. Una volta che il team ha identificato uno strumento di base di punteggio MEWS e un algoritmo corrispondente con codice colore, ha cercato e ottenuto il permesso di utilizzare lo strumento per il progetto. La codifica a colori, simile ai semafori, fornisce una guida visiva. Il verde rappresenta il punteggio più basso, corrispondente al paziente più stabile. Man mano che il punteggio sale, il colore passa dal giallo all’arancione e poi al rosso, corrispondente a potenziali cambiamenti clinici gravi che dovrebbero essere rivisti con attenzione. Il tema del progetto, “Going Green”, sottolinea la necessità di mantenere i pazienti al sicuro. (Vedi il riquadro qui sotto.)
Lo strumento di screening del progetto MEWS e l’algoritmo di call-outLo strumento di screening MEWS utilizzato per questo progetto ha segnato e valutato la temperatura del paziente, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna sistolica e la LOC. Era accompagnato da un algoritmo di “call-out” con i punteggi più bassi (da 0 a 1) in verde e i punteggi leggermente più alti (da 2 a 3) in giallo, indicando la necessità di maggiore cautela con questi pazienti. L’arancione era usato per i punteggi più alti (da 4 a 5), indicando il deterioramento e la necessità di una maggiore preoccupazione. Infine, il rosso denotava un punteggio di 6 o superiore, il che significava che il paziente stava sperimentando gravi cambiamenti nelle condizioni che richiedevano un’azione immediata. Per un paziente con un punteggio crescente, l’infermiere dovrebbe considerare il contesto della situazione clinica e adottare interventi infermieristici appropriati, seguiti da una nuova valutazione. Questo algoritmo è chiamato un algoritmo di chiamata perché l’infermiere dovrebbe “chiamare” o notificare al fornitore di assistenza sanitaria, del punteggio MEWS crescente e dei cambiamenti nelle condizioni del paziente per consentire un intervento tempestivo.MEWS (Modified Early Warning System)
Su consiglio del chirurgo toracico curante, il team ha concordato che un intervallo MEWS da 2 a 3 (che corrispondeva all’intervallo giallo del punteggio MEWS sull’algoritmo scelto) era un intervallo di attivazione appropriato per l’infermiere per rivalutare il paziente più frequentemente. Se esisteva una causa facilmente identificabile per l’innalzamento del punteggio (come una frequenza cardiaca elevata o una pressione sanguigna dovuta all’aumento del dolore), l’infermiere implementava un intervento infermieristico, come la somministrazione di farmaci antidolorifici. Se il punteggio era 3 o superiore senza una ragione facilmente identificabile per l’innalzamento, o se il punteggio non veniva corretto quando il paziente veniva rivalutato entro un’ora dopo un intervento infermieristico, il team di chirurgia toracica veniva informato.
Educazione del personale
Le infermiere responsabili dell’unità pilota, i supervisori infermieristici, il personale infermieristico, i tecnici di cura dei pazienti (PCT), i coordinatori dell’unità, i medici frequentatori di chirurgia toracica, gli specializzandi affiliati, i medici infermieri e gli assistenti medici hanno ricevuto un’educazione su MEWS e l’algoritmo di cura nella settimana prima dell’implementazione. L’istruzione ha sottolineato che MEWS quantifica il deterioramento del paziente e i cambiamenti di condizione. Includeva casi di studio in cui il rilevamento precoce delle condizioni del paziente in declino utilizzando MEWS ha portato ad un intervento precoce e a risultati positivi per il paziente, dimostrando l’efficacia dello strumento MEWS. Come parte del post-test, gli infermieri hanno dimostrato la loro competenza nel calcolare i punteggi MEWS.
Implementazione pilota
Ogni dipendente ha ricevuto una scheda di riferimento MEWS contenente lo strumento di punteggio e l’algoritmo per un rapido riferimento; la scheda si adatta dietro il badge di identificazione del dipendente. Poster laminati con le stesse informazioni sono stati affissi nell’unità. I pazienti ricevettero le solite cure o quelle standard; l’unico cambiamento fu che il punteggio MEWS fu calcolato e l’algoritmo doveva essere seguito per punteggi elevati.
I PCT ottennero i segni vitali dei pazienti ogni 4 ore secondo la routine dell’ospedale. Hanno registrato i segni vitali su fogli di raccolta dati che inizialmente erano appesi nella stanza sulla bacheca del paziente, e hanno notificato all’infermiere che questo compito era stato completato. Gli infermieri furono incoraggiati a calcolare e registrare il punteggio MEWS il più presto possibile dopo la raccolta dei segni vitali. (Un lasso di tempo definitivo non è stato stabilito dal team del progetto per questa azione; il senno di poi indica che si sarebbero dovuti stabilire dei criteri per promuovere interventi tempestivi per i pazienti con punteggi elevati.)
Per 2 mesi, tutti i pazienti ammessi alla linea di servizio di chirurgia toracica dell’unità sono stati inclusi nel progetto, fino a quando la dimensione del campione ha raggiunto 50 pazienti. I pazienti sono stati esclusi dal punteggio MEWS se sono stati dimessi a casa per le cure di hospice o erano in cura in ospedale. Tuttavia, i pazienti con un ordine di “Non rianimare” o la designazione “Nessun codice” non sono stati esclusi, perché queste designazioni non denotano “Non trattare”. Il pilota ha escluso solo quei pazienti che erano designati a ricevere “solo misure di conforto” o stavano morendo attivamente.
La cartella clinica elettronica (EHR) di ogni paziente è stata consultata e analizzata retrospettivamente per valutare l’uso dello strumento MEWS. I dati sono stati raccolti sulla conformità con il completamento del punteggio MEWS, il riconoscimento del deterioramento del paziente, e se gli interventi sono stati presi in base ai risultati della valutazione e il punteggio MEWS. Il numero e le circostanze degli interventi di RRT, degli arresti cardiaci e dei trasferimenti non pianificati in terapia intensiva sono stati analizzati sulla popolazione.
Durante il pilota, il personale è stato sostenuto e incoraggiato a eseguire il punteggio MEWS e a seguire l’algoritmo. Durante la prima settimana del pilota, il leader del progetto ha condotto turni di sorveglianza due volte al giorno. Dopo di che, ha condotto turni da tre a quattro volte alla settimana per il resto del pilota, in base al suo orario di lavoro a tempo pieno. Il personale è stato intervistato per ottenere le loro percezioni del flusso di lavoro e le barriere al punteggio MEWS. I membri del personale che stavano adeguatamente selezionando, valutando e seguendo l’algoritmo sono stati lodati, ringraziati e incoraggiati a continuare a usare MEWS. Quando possibile, le barriere all’uso di MEWS sono state mitigate in tempo reale.
Risultati
Durante il progetto pilota, il personale infermieristico complessivo ha raggiunto l’80% di conformità con il punteggio MEWS ogni 4 ore Ventidue (44%) dei 50 pazienti avevano punteggi MEWS di 3 o superiori; di questi, 18 (81,8%) sono stati trattati secondo l’algoritmo. In 10 pazienti, gli infermieri hanno opportunamente aumentato la frequenza di monitoraggio o eseguito interventi infermieristici, come la somministrazione di farmaci per il dolore. Hanno chiamato il team di chirurgia toracica 12 volte, con 10 chiamate che hanno portato a nuovi ordini e due chiamate che hanno aumentato la frequenza di monitoraggio. Venti dei 22 pazienti (90,9%) sono stati in grado di ricevere cure appropriate nell’unità infermieristica.
Nessun arresto cardiaco si è verificato in questa popolazione durante il progetto pilota. Un RRT è stato chiamato per un paziente che è diventato acutamente a corto di fiato a causa di un edema polmonare. La revisione dei punteggi MEWS non ha identificato questo paziente a rischio durante il periodo di 4 ore prima del deterioramento. Altri due pazienti hanno avuto ricoveri non pianificati in terapia intensiva; anche se il PCT aveva completato i loro segni vitali, nessuno dei due pazienti aveva un punteggio MEWS in tempo reale completato dall’infermiere nelle ore prima del trasferimento in terapia intensiva.
Discussione
In questo progetto, lo strumento MEWS e l’algoritmo hanno dimostrato di essere un modo efficace per identificare i pazienti a rischio di deterioramento e per garantire un intervento precoce per prevenire le complicazioni. Risultati simili sono stati riportati in letteratura. Dei quattro pazienti per i quali non è stato calcolato un punteggio MEWS, due sono stati ricoverati in terapia intensiva, rappresentando opportunità perse per un intervento precoce. Il punteggio MEWS non sembrava utile per un paziente le cui condizioni si sono deteriorate rapidamente, ma non è chiaro se questo rappresentava una debolezza intrinseca nel sistema di punteggio o derivava da segni vitali errati. L’analisi dei segni vitali di tre pazienti trasferiti in terapia intensiva ha rivelato tassi respiratori costantemente registrati come 16, 18 e 18 respiri/minuto prima del trasferimento. Tuttavia, all’arrivo in terapia intensiva, i loro tassi respiratori sono stati valutati rispettivamente a 21, 27 e 30 respiri/minuto. La revisione retrospettiva del decorso clinico dei pazienti prima del trasferimento in terapia intensiva ha mostrato una diminuzione dei livelli di O2 sat, un aumento del fabbisogno di O2 supplementare, una diminuzione della produzione di urina e cambiamenti significativi dello stato mentale (ansia, confusione o letargia).
Facilitatori e barriere
Perché lo screening e il punteggio MEWS siano efficaci, il personale deve misurare e registrare accuratamente i segni vitali e l’infermiere deve intervenire secondo il punteggio MEWS calcolato. In precedenza, gli operatori sanitari credevano che lo strumento e l’algoritmo MEWS potessero essere implementati facilmente nella pratica perché lo strumento di screening quantifica il lavoro già svolto di routine. Tuttavia, l’analisi ha rivelato preoccupazioni con i tassi respiratori documentati.
Barriere per i PCT
Il leader del progetto ha trascorso del tempo con i PCT per ottenere una comprensione delle loro barriere per misurare e registrare accuratamente i tassi respiratori. Sono state identificate le seguenti barriere:
- Per valutare la frequenza respiratoria è stato usato un orologio a muro invece di un dispositivo di cronometraggio portatile, come un orologio da polso. L’uso di un orologio a muro richiede che il PCT guardi lontano dal petto del paziente quando valuta visivamente, spesso perdendo le respirazioni; questo può portare a una valutazione imprecisa.
- I moltiplicatori sono stati utilizzati in modo incoerente quando si valuta la frequenza respiratoria. Alcuni PCT hanno contato per 15 secondi e moltiplicato per 4, mentre altri hanno contato per 20 secondi e moltiplicato per 3. Tuttavia, nella loro formazione, è stato loro insegnato di contare la frequenza respiratoria sotto visualizzazione diretta per 30 secondi e moltiplicare per 2 se la frequenza respiratoria è regolare, o di contare per un minuto intero se la frequenza è irregolare.
- I PCT hanno identificato i pazienti che parlano durante la valutazione come un ostacolo alla valutazione precisa della frequenza respiratoria.
Per migliorare l’accuratezza della misurazione e della documentazione della frequenza respiratoria, il leader del progetto ha effettuato i seguenti interventi:
- ha sottolineato il valore e l’importanza dei PCT nelle decisioni infermieristiche e mediche relative al paziente, basate sull’accuratezza della valutazione dei segni vitali
- ha sviluppato un programma di formazione per PCT chiamato “I segni vitali sono VITALI!”
- ha contato la frequenza respiratoria con i PCT usando diversi metodi, moltiplicatori e dispositivi di temporizzazione per dimostrare l’incoerenza e le potenziali imprecisioni nella valutazione della frequenza respiratoria
- ha offerto ai PCT suggerimenti su come distrarre i pazienti loquaci lasciando il termometro nella bocca del paziente mentre si conta la frequenza respiratoria o tenendo il polso del paziente in una posizione di conteggio delle pulsazioni mentre si continua a contare la frequenza respiratoria.
Inoltre, il comitato esecutivo dell’infermiere dell’ospedale ha aggiunto un orologio da polso al codice di abbigliamento dei PCT e ha raccomandato modifiche alla formazione dei PCT – in particolare, l’uso di un dispositivo di cronometraggio portatile piuttosto che un orologio a muro per misurare la frequenza respiratoria.
Gli ostacoli per gli infermieri
Come descritto in precedenza, due pazienti che richiedevano il trasferimento in terapia intensiva avevano cambiamenti del segno vitale e punteggi MEWS di 3 o superiori; gli infermieri non avevano calcolato i loro punteggi MEWS o notato i loro cambiamenti di condizione. Le barriere comuni al punteggio delle infermiere sono state identificate durante i giri di sorveglianza, e sono stati fatti tentativi per superarle.
- La barriera iniziale era che le infermiere dimenticavano di segnare i pazienti perché i fogli di raccolta dati erano nelle stanze dei pazienti. Questo è stato risolto spostando il foglio di raccolta dati fuori dalla stanza (posizionato in modo che fosse rivolto verso il muro e che tutti gli identificatori dei pazienti fossero nascosti per rispettare le norme HIPPA).
- Un’altra barriera era il tempo richiesto per completare manualmente il punteggio in tempo reale; alcuni infermieri rimandavano il punteggio a più tardi nella giornata. Per mitigare questo, il personale ha ricevuto l’istruzione e il rinforzo che MEWS è uno strumento di screening in tempo reale per identificare i pazienti a rischio di deterioramento in anticipo, nel tentativo di prevenire le complicazioni e il deterioramento clinico che potrebbe richiedere il trasferimento in terapia intensiva. I pazienti trasferiti in terapia intensiva sono stati utilizzati come esempi di opportunità di miglioramento. Con il passare del tempo, la barriera della “dimenticanza” del punteggio è riemersa, nonostante le stanze dei pazienti fossero chiaramente delimitate con un’etichetta MEWS e il foglio di raccolta dati appeso fuori dalla stanza. Come risultato, un promemoria per eseguire il punteggio MEWS è stato aggiunto al huddle mattutino dell’unità e ai giri dell’infermiera responsabile ogni turno.
Limitazioni
- Perché questo pilota è stato progettato come un singolo progetto di miglioramento della qualità basato sull’ospedale, i risultati non possono essere generalizzati ad altre impostazioni.
- La piccola dimensione del campione, soprattutto dei pazienti che hanno richiesto il trasferimento in terapia intensiva, può aver influenzato i risultati riportati.
- Anche se MEWS è progettato per l’uso con tutti i pazienti di chirurgia medica, il pilota è stato completato solo su pazienti ammessi al servizio di chirurgia toracica.
- La raccolta dei dati e le statistiche sono state influenzate negativamente dall’aumento del carico di lavoro degli infermieri derivante dalla necessità di calcolare manualmente e segnare MEWS durante il pilota.
Di conseguenza, dovrebbero essere esplorati metodi per calcolare il punteggio MEWS elettronicamente all’interno dell’EHR. Da quando il pilota è stato completato, il dipartimento informatico dell’ospedale ha lavorato per riprogettare l’EHR in modo che il punteggio MEWS sia calcolato automaticamente quando vengono inseriti i segni vitali del paziente.
Sommario
Lo strumento MEWS è un promettente strumento di valutazione e comunicazione per l’identificazione precoce dei pazienti a rischio di deterioramento clinico. Lo strumento e l’algoritmo utilizzati in questo pilota non hanno preso in considerazione la saturazione di O2, il fabbisogno di O2 supplementare o la produzione di urina. Tuttavia, tutti i pazienti che sono stati trasferiti in terapia intensiva durante il pilota avevano un aumento del fabbisogno di O2, una diminuzione dell’O2 sat, cambiamenti dello stato mentale (come l’aumento della confusione) e una ridotta produzione di urina. (Nota: per questo progetto, lo strumento MEWS inizialmente non includeva l’O2 sat nel calcolo del punteggio MEWS. Tuttavia, i PCT hanno registrato l’O2 sat in modo che i dati potessero essere compilati sul potenziale significato e l’impatto sul punteggio, dato che alcuni strumenti segnano l’O2 sat. Dopo il progetto, gli esperti hanno raccomandato che il punteggio includa O2 sat e O2 supplementare. Il sistema di allarme precoce implementato nell’EHR includerà O2 sat, O2 supplementare e la produzione di urina.)
Le strutture sanitarie dovrebbero considerare l’inclusione di O2 sat, O2 supplementare e la produzione di urina nell’EHR come parametri di punteggio e screening MEWS. Altri testi pubblicati hanno dimostrato e supportato questa azione. Anche se il MEWS non è destinato a sostituire la cura attuale o la valutazione infermieristica, questo progetto dimostra che è utile come strumento di screening e di decisione.
Tara Kay Race è membro di facoltà alla UPMC Shadyside School of Nursing di Pittsburgh, Pennsylvania.
Riferimenti selezionati
Cei M, Bartolomei C, Mumoli N. La mortalità e la morbilità in ospedale dei pazienti medici anziani possono essere predette all’ammissione dal Modified Early Warning Score: uno studio prospettico. Int J Clin Practice. 2009;63(4):591-5.
Duncan KD, McMullan C, Mills BM. Sistemi di allarme precoce: il prossimo livello di risposta rapida. Infermieristica. 2012;42(2):39-44.
Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J, et al. The value of modified early warning score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571-5.
Mapp ID, Davis LL, Krowchuk H. Prevenzione dei ricoveri non pianificati in unità di terapia intensiva e della mortalità ospedaliera mediante sistemi di allarme rapido. Dimens Crit Care Nurs. 2013;32(6):300-9.
Moon A, Cosgrove JF, Lea D, et al. An eight year audit before and after the implementation of modified early warning score (MEWS) charts, of patients admitted to a tertiary referral intensive care unit after CPR. Rianimazione. 2011;82(2):150-4.
Scott RD. I costi medici diretti delle infezioni associate all’assistenza sanitaria negli ospedali statunitensi e i benefici della prevenzione. Centers for Disease Control and Prevention, marzo 2009. cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf.