Descrizione delle misure esistenti
Stima visiva
La stima visiva è il metodo più frequentemente praticato per determinare la perdita di sangue durante il parto negli Stati Uniti, e i risultati sono solitamente inclusi nella documentazione degli eventi relativi alla nascita. Questo metodo è utilizzato nonostante i ripetuti studi che dimostrano la sua imprecisione. Sono state esaminate 23 pubblicazioni che hanno valutato l’accuratezza della stima visiva della perdita di sangue. Alcune hanno trovato che la sottostima era comune, altre la sovrastima, e altre ancora hanno trovato incoerenze ma senza alcun modello particolare.
Prasertcharoensuk et al. hanno confrontato la stima visiva con la misurazione diretta della perdita di sangue durante i parti vaginali. L’incidenza di PPH è stata sottostimata nella stima visiva dell’89%. Brant e Duthie et al. hanno scoperto che la perdita di sangue reale era più alta di quella stimata durante i parti vaginali; la sottostima aumentava all’aumentare della quantità di sangue perso. Al contrario, Razvi et al. hanno scoperto che la perdita di sangue stimata era superiore del 20% alla perdita di sangue misurata nel 57% dei parti vaginali. Tuttavia, coerentemente con Prasertcharoensuk et al., la tendenza a sottostimare aumentava quando la perdita era > 300 mL. Al contrario, Larsson et al. hanno riportato una significativa sovrastima da parte degli assistenti al parto nei parti cesarei; le stime visive della perdita di sangue erano sottostimate e sovrastimate nei parti vaginali senza un modello coerente.
Duthie et al. hanno riportato una significativa sottostima della perdita di sangue durante i parti cesarei rispetto a un metodo di misurazione di laboratorio. Stafford et al. hanno confrontato la stima visiva con una misura calcolata basata sul volume di sangue materno nei parti vaginali e cesarei. Hanno trovato che la quantità stimata è significativamente inferiore nel metodo visivo. La stima visiva era meno della metà della misura calcolata nei parti vaginali operativi e circa un terzo nei parti vaginali associati a lacerazioni di terzo e quarto grado. La tendenza a sottostimare era maggiore con una perdita calcolata di > 1000 mL.
Ci sono prove che le ostetriche sono relativamente accurate nella stima della perdita di sangue. Kavle et al. hanno riferito che la capacità delle infermiere ostetriche di stimare la perdita di sangue durante il parto è accurata entro 5 mL da una determinazione di laboratorio; tuttavia, più alta è la perdita di sangue, maggiore è l’imprecisione della stima con una sottostima o sovrastima della perdita. Quando una perdita era > 200 mL, la differenza media dal risultato di laboratorio era di 62 mL di sottostima o sovrastima. Glover ha anche riportato l’accuratezza della stima ostetrica della perdita di sangue durante un parto simulato; tuttavia, l’errore aumentava quando la perdita di sangue era > 600 mL. Allo stesso modo, Budny et al. hanno riportato una forte associazione positiva tra la perdita di sangue calcolata e le stime della perdita di sangue da parte di chirurghi junior e senior e di anestesisti senior dopo un intervento di ustione.
Kolb et al. hanno dimostrato l’inaffidabilità della stima visiva in uno studio controllato. Una quantità selezionata e nota di sangue umano è stata distribuita su tamponi da laparotomia. Una varietà di tipi di professionisti che lavoravano nell’area chirurgica di un ospedale sono stati valutati sulla loro capacità di stimare la quantità di sangue. Non ci sono state differenze tra i gruppi di professionisti o per quantità di esperienza nella loro capacità di stimare accuratamente la perdita di sangue. Higgins ha condotto uno studio simile utilizzando una quantità nota di sangue sugli assorbenti per valutare la capacità delle infermiere registrate (di travaglio e parto, pronto soccorso, postpartum e sala operatoria) di stimare la perdita di sangue. Contrariamente agli altri studi, molte delle infermiere (71%) hanno sovrastimato, mentre il 25% ha sottostimato la perdita di sangue. Allo stesso modo, Buckland e Homer hanno condotto scenari simulati di perdita di sangue durante il parto. Gli operatori sanitari sono stati in grado di stimare piccoli volumi di sangue più accuratamente che grandi volumi, e il sangue in contenitori più accuratamente che il sangue su assorbenti o biancheria. Tall et al. e Patton et al. hanno condotto scenari di simulazione controllata di perdita di sangue per il personale di emergenza. Le stime erano così imprecise che suggerirono al personale di emergenza di non perdere tempo cercando di stimare visivamente la perdita di sangue quando quel tempo poteva essere usato per assistere il paziente. Patton et al. hanno suggerito che il trattamento sul campo e in ospedale dovrebbe essere fornito in base ai segni vitali, ai sintomi dello shock, al meccanismo della ferita e alle comorbidità piuttosto che alle stime visive della perdita di sangue. Beer et al. hanno condotto simulazioni di epistassi e hanno scoperto che la perdita di sangue > 100 mL è in qualche modo sottostimata e > 500 mL è grossolanamente sottostimata dal personale medico e non medico, con il personale non medico che è stato il più impreciso.
Quando si autodenunciano le menorragie, le donne hanno difficoltà a quantificare la perdita di sangue. Wyatt et al. hanno ideato un metodo per aumentare la precisione della stima visiva della perdita di sangue durante le mestruazioni utilizzando un pittogramma mestruale. Le donne hanno usato questo pittogramma per quantificare la loro perdita di sangue. Le loro stime avevano un alto livello di accordo con una valutazione di laboratorio con una sensibilità dell’86% e una specificità dell’88%. La perdita di sangue totale media per il gruppo con menorragia era di 109 mL (range, 15-836 mL).
Il sanguinamento mestruale è relativamente piccolo e viene perso in un arco di tempo più lungo rispetto al sanguinamento nel parto. Tuttavia, utilizzando i risultati del pittogramma mestruale, Bose et al. hanno sviluppato un pittogramma simile da utilizzare come strumento di insegnamento nel reparto travaglio. Sono state costruite dodici stazioni cliniche di scenari ostetrici comuni che coinvolgono la perdita di sangue. Sei diversi tipi di operatori sanitari hanno sottostimato significativamente le perdite di sangue in 5 delle 12 stazioni. Soprattutto, le grandi perdite di sangue che rappresentano la fuoriuscita dal pavimento, la grande capacità del tampone chirurgico e una massiccia PPH sono state costantemente sottostimate. Nessuna delle stazioni è stata significativamente sovrastimata. Queste stazioni sono state utilizzate per sviluppare un pittogramma per un potenziale strumento di insegnamento. Gli scarsi risultati della stima visiva hanno convalidato il bisogno di istruzione.
Il parto nei paesi in via di sviluppo avviene spesso in aree remote ed è assistito da assistenti al parto tradizionali (TBA). Il trasporto verso una struttura medica è spesso difficile per una serie di motivi, quindi la stima della perdita di sangue è incoraggiata per determinare quando il trasporto è necessario. Prata et al. hanno descritto un approccio unico alla stima della perdita di sangue usato dalle TBA a Kigoma, Tanzania. Un kanga è un pezzo di stoffa pretagliato e di dimensioni standard che viene comunemente usato come gonna, scialle, fascia per la testa o per portare un bambino. Tradizionalmente, i vecchi kanga sono usati come asciugamani per la raccolta del sangue postpartum. In seguito alla verifica attraverso misurazioni ripetute, è stato determinato che due kanga intrisi di sangue rappresentavano leggermente > 500 mL. Con questa conoscenza, i TBA sono stati educati a iniziare il trattamento per l’emorragia e il trasporto alla soglia di 2 kanga.
Fornire l’educazione attraverso esercizi di simulazione migliora la capacità degli operatori sanitari di stimare una quantità predeterminata di volume di sangue su materiali che simulano scenari clinici; tuttavia, le stime sono ancora imprecise, soprattutto con grandi volumi. Dildy et al. e Sukprasert et al. hanno condotto programmi educativi simili per medici ostetrici. Sono state create sette stazioni con sangue intero pre-misurato di varie quantità su forniture comuni nei parti vaginali e cesarei, come i teli sotto il sedere, le spugne da laparotomia, gli assorbenti igienici e le spugne 4 × 4. Hanno confrontato la stima visiva prima e dopo un programma educativo che includeva formule matematiche, dimostrazione dei volumi di oggetti comuni e alcune regole generali per aiutare nella stima della perdita di sangue. Dildy et al. hanno trovato una tendenza a sovrastimare le quantità ai livelli più bassi e a sottostimare le quantità di sangue più alte prima del programma educativo; dopo l’educazione, è stata riportata una riduzione della sovrastima e della sottostima della perdita di sangue in tutte le stazioni tranne due. Sukprasert et al. hanno riportato una migliore percentuale di precisione dopo il programma di educazione. Nessuno dei due studi ha utilizzato quantità di sangue > 500 mL in nessuna delle stazioni.
Maslovitz et al. hanno creato scenari simulati di PPH per team ostetrici di residenti e ostetriche per stimare visivamente la perdita di sangue. Gli specializzandi hanno sottostimato la perdita di sangue del 49% e le ostetriche del 40%. Una ripetizione delle simulazioni è stata offerta a un secondo gruppo; tuttavia, in diversi punti dello scenario, ai partecipanti è stato chiesto di considerare la quantità di perdita di sangue, e la perdita totale stimata è stata ottenuta alla fine della simulazione. I partecipanti hanno ancora sottostimato la perdita, ma le loro stime totali erano più accurate. Questi risultati suggeriscono che stimare visivamente la quantità di sangue perso periodicamente durante un evento può risultare in un totale più accurato rispetto al tentativo di stimare il totale alla fine di un evento.
Moscati et al. hanno valutato la capacità dei tecnici medici di emergenza di stimare visivamente la perdita di sangue in sei stazioni con varie quantità di sangue su diversi tipi di superfici (assorbenti contro non assorbenti). Dopo il test iniziale, un gruppo ha ricevuto una formazione attraverso una proiezione di diapositive di scenari di perdita di sangue, ed entrambi i gruppi hanno ricevuto una formazione sui volumi comuni da considerare quando si stima la perdita di sangue. Un mese dopo, sono stati ritestati. Entrambi i gruppi tendevano a sottostimare i volumi su tutte le superfici nel primo test. Entrambi i gruppi sono migliorati nel secondo test senza differenze significative tra i gruppi.
Misurazione diretta
La misurazione diretta è uno dei metodi più vecchi per determinare accuratamente la perdita di sangue. Sette studi hanno usato uno strumento per raccogliere il sangue per la misurazione diretta, e questi strumenti erano tutti da usare durante il parto nel tentativo di quantificare la normale perdita di sangue. Williams descrisse la raccolta di sangue in una bacinella. Williams ha anche fatto riferimento a due studi del 1898 e del 1904. Uno usava una bacinella davanti ai genitali esterni per raccogliere il sangue, e l’altro usava un grande imbuto di rame che passava attraverso il materasso all’altezza delle natiche e drenava in un contenitore posto sotto il letto. Strand et al. hanno raccolto il sangue direttamente in un secchio attraverso un’apertura in un letto per il colera (un letto con un’apertura progettata per raccogliere la diarrea). Diversi ricercatori hanno usato vari teli con sacchetti incorporati per aiutare la raccolta diretta. Hill et al. hanno riportato un recupero del 99% della perdita di sangue, ma non è stato presentato come è stato calcolato il tasso di recupero.
Haswell ha descritto l’utilizzo di un telo sotto le natiche con una sacca graduata per la misurazione. Una descrizione della separazione del liquido amniotico e del sangue, che era visivamente evidente, è stata presentata come miglioramento della precisione. Nelson et al. hanno usato il telo sotto le natiche con un sacchetto per raccogliere sangue e liquido estraneo al momento della nascita e hanno raccolto spugne imbevute di sangue. Il sangue nelle spugne è stato calcolato dal peso diretto, convertendo 1 g in 1 mL. È stata seguita una procedura per migliorare l’accuratezza rimuovendo il contaminante estraneo dal fluido catturato nel sacchetto. Questa procedura ha richiesto diverse fasi e alcune ore. La massima perdita di sangue è stata considerata il totale nelle spugne più il contenuto misurato nel telo. Quando è stata condotta la lunga procedura, la quantità di contaminante nella sacca variava tra il 4% e l’81% del fluido totale raccolto. L’ampia variazione nella quantità di contaminante illustra la principale limitazione della pesatura diretta o della misurazione della perdita di sangue.
Patel et al. hanno confrontato le stime misurate con un metodo di laboratorio per 10 donne. Il coefficiente di correlazione di Pearson per i due metodi era .93, sostenendo l’accuratezza del metodo di misurazione diretta. Prasertcharoensuk et al. hanno riportato l’imprecisione della stima visiva rispetto alla perdita di sangue misurata nel terzo stadio del parto vaginale, ma non hanno riportato come è stato misurato il sangue.
Gravimetrico
Sono stati utilizzati diversi metodi gravimetrici (misurazione del peso) per determinare la perdita di sangue. Cinque pubblicazioni hanno utilizzato metodi gravimetrici e tutti gli studi sono stati condotti per determinare la perdita di sangue intraoperatoriamente. Comeau ha utilizzato un sistema di bilancia computerizzata di precisione per pesare le spugne e il contenuto dell’aspirazione mentre venivano messi su una bilancia. L’altezza e il peso del paziente venivano inseriti nel computer, e la bilancia calcolava la perdita di sangue accettabile (10% del volume totale di sangue). Un allarme suonava quando il 10% veniva raggiunto, ma la bilancia continuava a pesare. La macchina poteva rilevare quantità molto grandi o molto piccole. I test sono stati riportati con un errore di ± 2 g.
Lee et al. hanno confrontato i metodi gravimetrici e di laboratorio per quantificare la perdita di sangue durante la chirurgia animale. La perdita di sangue intraoperatoria è stata quantificata misurando il liquido di irrigazione e il peso delle spugne chirurgiche. La perdita di sangue intraoperatoria era la differenza di peso tra la soluzione salina sterile e le spugne di garza prima e dopo l’intervento. Le spugne sono passate attraverso un processo per estrarre tutte le tracce di sangue. La concentrazione di emoglobina nella soluzione è stata determinata. È stata trovata una correlazione altamente significativa tra il metodo di laboratorio e quello gravimetrico, sostenendo l’uso della misurazione del peso come accurata e meno dispendiosa in termini di tempo e costi rispetto al metodo di laboratorio. Al contrario, Johar e Smith non hanno trovato alcuna correlazione significativa tra la perdita di sangue stimata con il metodo gravimetrico e la perdita di sangue misurata con lo stesso metodo di laboratorio. Allo stesso modo, Budny et al. hanno riportato la perdita di sangue estrapolata dal peso dei tamponi saturi di sangue. Un valore medio del 51% della perdita di sangue calcolata è stato ottenuto suggerendo una scarsa affidabilità; tuttavia, c’era un’associazione positiva tra il peso e le misure calcolate (r = 0,88). La perdita di sangue calcolata è stata determinata attraverso una formula che utilizzava i livelli di emoglobina pre- e post-operatoria. La validità della perdita di sangue calcolata non è stata fornita.
Rains ha confrontato più metodi di determinazione della perdita di sangue; due hanno coinvolto la pesatura. Dopo vari interventi chirurgici, tutti i tamponi e gli asciugamani con contaminazione di sangue dalla procedura chirurgica sono stati pesati per determinare la quantità di perdita di sangue, simile al metodo di Lee et al. In alternativa, i pazienti sono stati pesati prima e dopo l’intervento chirurgico con correzioni fatte per il fluido dato, i tessuti rimossi, le medicazioni e le legature aggiunte, l’acqua assorbita nel rebreather, e la perdita di pelle insensibile. La pesatura con tampone era molto semplice da eseguire e i risultati potevano essere ottenuti periodicamente nel corso dell’intervento.
Fotometria
Sono state esaminate sette pubblicazioni che utilizzavano la fotometria per la misurazione della perdita di sangue. Questi studi riguardavano la perdita di sangue durante la nascita, la chirurgia e la simulazione. Una tecnica fotometrica è stata utilizzata per convertire il pigmento del sangue in ematina alcalina in diversi studi. Il metodo dell’ematina alcalina è indicato come il gold standard per la misurazione del sangue; altri metodi sono confrontati con esso per determinare la precisione. Chua et al. hanno preso il sangue misurato noto raccolto da interventi chirurgici ginecologici e hanno simulato condizioni post-partum versando questo sangue su assorbenti e asciugamani. Questi assorbenti e asciugamani sono stati raccolti in un sacchetto di plastica e dati a un tecnologo di laboratorio che non è stato informato della quantità di sangue nota originale. Un estrattore automatico (Stomacher Lab-Blender) ha fornito una rapida estrazione del sangue in una soluzione di idrossido di sodio al 5%. Il materiale miscelato è stato filtrato e la densità ottica è stata letta. Il calcolo includeva la misurazione dell’emoglobina ottenuta da un campione di sangue del paziente prima dell’intervento. La perdita di sangue misurata in laboratorio ha dimostrato un errore tra lo 0% e il 9,4%. Il coefficiente di correlazione intraclasse era di 0,99. Newton et al. hanno riferito che la media del sangue recuperato era del 97,9%. Brant e Wallace hanno riportato un metodo simile di estrazione meccanica della perdita di sangue al parto vaginale mediante misurazione dell’ossiemoglobina con spettrometro. Tamponi, tamponi di carta e tutto il sangue raccolto sono stati messi in una lavatrice con un volume prestabilito di acqua, idrossido di ammonio e un agente tensioattivo usato per accelerare il rilascio di emoglobina. Un campione della soluzione risultante è stato centrifugato e filtrato. La concentrazione di ossiemoglobina è stata misurata in un colorimetro fotoelettrico e confrontata con un campione di sangue venoso del paziente preso al momento dell’ammissione. Wallace ha spiegato che questo metodo si basa sulla teoria che “se una quantità sconosciuta di sangue viene aggiunta a un volume noto di soluzione emolizzante, il contenuto di emoglobina della diluizione risultante sarà proporzionale al volume e alla concentrazione originale di emoglobina del sangue aggiunto”. Brant e Mainland hanno riportato la perdita di sangue calcolata risultante attraverso l’uso di una formula.
Duthie et al. e Wilcox et al. hanno utilizzato il metodo fotometrico per misurare la perdita di sangue durante i parti cesarei. Wilcox et al. hanno convalidato il metodo attraverso confronti con una tecnica dei globuli rossi marcati con cromo radioattivo e un metodo fotometrico a campione (errore di < 1%). Entrambi gli studi hanno riportato una tendenza a sottostimare quando la perdita di sangue era maggiore. Larsson et al. hanno utilizzato il metodo fotometrico per valutare la stima visiva della perdita di sangue in seguito a parti vaginali e cesarei e hanno trovato una tendenza a sottostimare nei parti cesarei e nessuna correlazione nei parti vaginali. Duthie et al. hanno usato il metodo fotometrico per misurare la perdita di sangue durante i parti vaginali e hanno trovato una consistente sottostima nella stima della perdita di sangue.
Razvi et al. hanno riportato la determinazione della perdita di sangue attraverso un metodo colorimetrico. Tutto il sangue perso durante la terza fase del travaglio e 2 ore dopo è stato raccolto utilizzando carta assorbente. La perdita di sangue è stata poi quantificata attraverso la misurazione colorimetrica del contenuto di emoglobina. I dettagli del metodo colorimetrico non sono stati forniti, e i risultati sono stati variabili. Rispetto alla perdita di sangue stimata, la stima era maggiore della perdita di sangue misurata il 64% delle volte (range, 0.5%-500%), e il 34% era sottostimato (range, 3%-75%).
Freedman ha testato volumi noti di sangue versato su tamponi con concentrazioni di emoglobina e concentrazioni di potassio nel plasma note. I tamponi sono stati lavati, la concentrazione di potassio dei lavaggi è stata misurata con la fotometria a fiamma, e il volume stimato di sangue versato è stato derivato attraverso una formula. Le stime della perdita di sangue con questa tecnica sono arrivate generalmente entro il 10%-15% del volume reale.
Metodi vari
Sono state esaminate dieci pubblicazioni che valutavano altri metodi per misurare la perdita di sangue. Questi sono stati condotti in sale d’emergenza, parti vaginali e parti cesarei. Stafford et al. hanno confrontato la stima visiva con una perdita di sangue calcolata. La perdita di sangue calcolata è stata derivata moltiplicando il volume di sangue materno calcolato (basato su altezza e peso) per la percentuale di volume di sangue perso (basato sui livelli di ematocrito pre e post parto). Come hanno notato gli autori, questi calcoli possono essere imprecisi in base allo stato di idratazione della donna, soprattutto con il carico endovenoso condotto con anestesia regionale (> 90% aveva un’epidurale) o con ipertensione indotta dalla gravidanza (10% dei partecipanti). Hanno anche riconosciuto che i cambiamenti fisiologici del volume di sangue materno possono alterare i valori di ematocrito. I ricercatori hanno solo confrontato il metodo calcolato con l’inaffidabile stima visiva piuttosto che con uno dei metodi più affidabili, come la misurazione diretta, gravimetrica o fotometrica.
Lyon et al. e Sefidbakht et al. hanno misurato il diametro della vena cava inferiore mediante ultrasuoni in pazienti traumatizzati al pronto soccorso per determinare se ci fosse una relazione tra il diametro della vena cava inferiore e la quantità di sangue perso. Il diametro della vena cava inferiore era significativamente più piccolo in entrambi gli studi con grandi perdite di sangue ed era presente prima di altri segni di shock. Lyon et al. hanno notato questa dimensione diminuita nella vena cava inferiore quando la perdita di sangue era > 450 mL.
Palm ha confrontato l’emoglobina prelevata all’ultima visita prenatale prima della nascita, il terzo giorno postpartum, e 10 settimane postpartum. I risultati sono stati confrontati con la perdita di sangue stimata durante e fino a 4 ore dopo il parto dall’ostetrica presente. Non è stata fornita alcuna convalida delle stime. C’era una debole correlazione tra i livelli di emoglobina a 3 giorni dopo il parto e la perdita di sangue stimata, e nessuna correlazione tra i livelli di emoglobina a 10 settimane dopo il parto e la perdita di sangue stimata. I risultati hanno supportato i risultati di Williams che l’emoglobina non è cambiata significativamente entro il terzo giorno postpartum. Tuttavia, i risultati erano basati sulla perdita di sangue stimata, che è stata ripetutamente dimostrata essere imprecisa.
Il tagging dei globuli rossi (RBC) è stato provato in diversi modi. Read e Anderton hanno usato globuli rossi marcati radioattivamente per determinare un cambiamento nel volume del sangue, calcolando così la perdita di sangue durante il parto cesareo. Allo stesso modo, Holt et al. hanno stimato la perdita di sangue attraverso la quantificazione della perdita di cellule marcate con radioattività. Hanno scoperto che questo metodo ha un’accuratezza e una riproducibilità limitate, in particolare con piccoli volumi. Rains ha stimato i cambiamenti nel volume del sangue dopo l’iniezione endovenosa di un colorante per marcare le RBC, e un assorbimetro è stato utilizzato per stimare i cambiamenti nel volume del sangue. Si sono verificati errori nel processo, con conseguenti risultati errati. Quinlivan e Brock hanno usato tecniche di marcatura radioattiva dei globuli rossi e del colorante blu di Evans per quantificare il volume del sangue prima e dopo il parto vaginale. Hanno confrontato questi metodi con la raccolta diretta e hanno trovato che il volume era simile, sostenendo il concetto che il cambiamento di volume del sangue era legato alla perdita di sangue piuttosto che allo smistamento dalla circolazione.
Conn et al. hanno usato la gravità specifica del siero per determinare la perdita di sangue. Il sangue intero è stato raccolto periodicamente durante il travaglio e dopo il parto. La perdita di sangue è stata misurata e calcolata sulla base della percentuale del peso corporeo prima della nascita. Sono stati raccolti anche i valori di emoglobina, RBC e RBC confezionati. La gravità specifica del siero entro 24 ore prima del parto è stata considerata un indice approssimativo dell’entità della perdita di sangue nel terzo stadio del travaglio. Non è stato fornito alcun gruppo di confronto.
Scalea et al. hanno dimostrato l’alta sensibilità della saturazione del sangue venoso centrale come indicatore della perdita di sangue negli animali. La desaturazione si è verificata dopo una perdita di sangue del 3% o del 6% nel 90% dei casi. L’applicazione alle donne incinte che hanno appena partorito è limitata a causa della differenza di massa corporea, dell’aumento del volume di sangue in gravidanza e della praticità di posizionare una linea centrale in una donna che ha appena partorito in una varietà di impostazioni possibili.