Neck Pain and Breathing Pattern Disorders

Introduzione

La respirazione con una meccanica respiratoria normale ha un ruolo potente nel sistema muscolo-scheletrico. La meccanica respiratoria gioca un ruolo chiave sia nella postura che nella stabilizzazione della colonna vertebrale. La meccanica respiratoria deve essere intatta sia per la postura normale che per la stabilizzazione spinale. C’è un’interazione dinamica tra i muscoli chiave della respirazione. Una disfunzione in uno può portare a una disfunzione nell’altro (co-dipendenza). Durante la respirazione, c’è bisogno di una colonna cervicale e toracica stabilizzata affinché gli altri muscoli possano agire, muovendo le costole in alto o in basso. In caso di instabilità, la gabbia toracica potrebbe presentare alterazioni meccaniche che portano a una disfunzione respiratoria insufficiente, influenzando tutti i muscoli coinvolti come il diaframma, gli intercostali o gli addominali a causa dei modelli di contrazione adattati basati sulla curva forza-lunghezza dei muscoli. Così, si potrebbe suggerire che la forza di inspirazione ed espirazione potrebbe essere diminuita nei pazienti con dolore al collo.

Kapreli et al (2008)

L’evidenza mostra che esiste un’associazione tra dolore al collo e funzione polmonare: Una revisione sistematica, ha incluso 68 studi, 9 erano studi osservazionali. Gli studi hanno trovato una differenza significativa nelle pressioni massime inspiratorie ed espiratorie con dolore cronico al collo rispetto ai pazienti asintomatici. I volumi respiratori erano più bassi nei pazienti con dolore cronico al collo. La forza e la resistenza muscolare, il range di movimento cervicale, la Pco2 più bassa sono stati trovati significativamente correlati alla ridotta espansione toracica e al dolore al collo. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiologia/Eziologia

“Un modello di respirazione disordinato può essere il primo segno che tutto non va bene, che si tratti di una disfunzione meccanica, fisiologica o psicologica” (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• 5-11% nella popolazione generale
• 30% negli asmatici
• 83% in chi soffre di ansia
• 6-10% dei pazienti che si presentano al loro medico di base possono avere un disturbo respiratorio sottostante

Sintomi del disturbo dello schema respiratorio

I sintomi di un disturbo dello schema respiratorio possono essere complessi, variabili e coinvolgere reazioni multi-sistemiche dal corpo. L’affanno è uno dei sintomi principali di un BPD, specialmente una volta che qualsiasi altra patologia sottostante è stata esclusa. Se un paziente non è in grado di fare un respiro profondo soddisfacente, stretto al petto, “affamato d’aria”, sospira, sbadiglia o tossisce & schiarisce la gola. Segni e sintomi di una BPD possono anche includere palpitazioni cardiache, dolore al petto, tachicardia, pseudo angina e cambiamenti su un ECG. Segni fisiologici come atrofia e debolezza nei muscoli della respirazione, ipertrofia dei muscoli accessori, “petto a botte” o respirazione a bocca possono anche essere indicativi di una BPD. I sintomi possono anche includere:

• Neurologici – Vertigini, svenimento, intorpidimento & formicolio (viso ed estremità), visione offuscata, mal di testa, distacco dalla realtà, confusione, mancanza di concentrazione, scarsa memoria
• Gastrointestinali – Disfagia, bruciore di stomaco, dolore epigastrico, reflusso, rutti, gonfiore, deglutizione di aria, IBS
• Muscolare – Crampi muscolari, dolori &, tremore, contrazioni involontarie, serraggio della mascella
• Psicologico – Ansia, attacchi di panico, fobie, depressione, tensione
• Sistemico – Debolezza generale, spossatezza, affaticamento, letargia, disturbi del sonno, bocca secca.

Diagnosi differenziale

È importante differenziare tra il Disturbo dello schema respiratorio e il dolore al collo:

• I pazienti con dolore cervicale al collo (CNP) sono stati trovati ad avere deficit significativi nella forza e nelle prestazioni di resistenza dei loro muscoli cervico-scapolo-toracici globali e locali rispetto ai pazienti sani
• Si ritiene che la disfunzione di questi muscoli porti a prestazioni respiratorie ridotte in parte a causa del funzionamento comune di sternocleidomastoide, trapezio e scaleni sul movimento cervicale e sull’ispirazione.
• Gli stati psicologici (ad esempio ansia, depressione, catastrofizzazione) mostrano anche contributi significativi all’esperienza del dolore, alla disfunzione respiratoria e cervicale dei pazienti
• Si consiglia ai medici di considerare il funzionamento respiratorio dei pazienti con CNP insieme al loro stato psicosociale, durante la loro valutazione per scegliere e somministrare adeguatamente trattamenti efficaci

I pazienti con CNP sono risultati avere prestazioni ridotte dei loro muscoli cervico-toracici globali e locali. Si ritiene che la disfunzione di questi muscoli porti a una ridotta performance respiratoria a causa della funzione comune di sternocleidomastoideo, trapezio e scaleni sul movimento cervicale e sull’ispirazione.

• Revisione sistematica (16 articoli) che valuta la letteratura relativa alla relazione tra LBP e disturbi respiratori (RD)
• Una correlazione significativa è stata osservata tra la presenza di LBP + RD (es. asma, dispnea)
• La letteratura ha indicato che gli individui con questi particolari RD hanno riportato tassi più elevati di LBP e viceversa
• Tuttavia, le prove a sostegno dei meccanismi fisici per spiegare questa associazione è inconcludente

La possibilità di segnalare LBP è maggiore per i pazienti che soffrono di asma o sintomi asmatici rispetto ai pazienti senza asma. Viceversa, l’insorgenza dell’asma è maggiore nei pazienti che hanno riportato LBP mai o nell’ultimo anno.

Nel trattamento della LBP in pazienti con RD o sintomi simili all’asma, può essere importante anche un’adeguata gestione della RD, insieme a un trattamento ottimale della LBP (vedi pagina sulla LBP)

La respirazione disfunzionale può essere un punto importante nella riabilitazione dei pazienti con sintomi simili all’asma, in particolare, le condizioni di stress (per esempio l’esercizio fisico) possono portare alla RD durante la prestazione atletica.

Le prove esistenti supportano la relazione tra BPD e dolore lombare (vertebra lombare L1-L5), la disfunzione dei muscoli locali e globali più in alto nella colonna vertebrale che aiutano la respirazione può contribuire alla NP (vertebra cervicale C1-C7).

Modello proposto per l’esame, la diagnosi e la pianificazione del trattamento dei pazienti con dolore al collo

Valutazione

Una revisione della letteratura basata sull’evidenza e la valutazione della letteratura e delle linee guida mediche esistenti relative alla valutazione, all’intervento e alla gestione globale dei disturbi muscoloscheletrici (MSK).

Oltre all’esame soggettivo e oggettivo standard del movimento e della forza del collo (ad esempio postura, respirazione, range di movimento attivo/passivo, test manuali dei muscoli)

Sebbene non sia una misura della funzione, il dolore ha un effetto sulla funzione e può essere utilizzato come strumento di valutazione

Una recente letteratura di Fillingim et al, 2015 coinvolta in questa revisione raccomanda di valutare 4 componenti del dolore sintomatico:

1. Intensità del dolore (es. scala numerica di valutazione del dolore)
2. Altre qualità percettive del dolore (es. chiedendo al paziente di descrivere il carattere del dolore)
3. Distribuzione corporea del dolore (es. utilizzando un grafico del corpo)
4. Caratteristiche temporali del dolore (es, chiedendo al paziente come il dolore fluttua con l’attività e il riposo, e in un giorno, una settimana o un mese)

• I medici considerano l’uso di un approccio basato sul meccanismo, come gli strumenti di screening per il dolore neuropatico.
• Anche i test sensoriali quantitativi, tra cui diapason, monofilamenti e strumenti per l’iperalgesia da freddo potrebbero giocare un ruolo chiave nella valutazione del dolore di un paziente
• La valutazione del dolore dovrebbe essere combinata con esami del funzionamento non solo fisico ma psicosociale.

Test di flessione cranio-cervicale

Il clinico che dimostra il test di flessione Crainio-test di flessione cervicale

Il test di flessione cranio-cervicale (CCFT) è un test clinico dell’azione anatomica dei muscoli flessori cervicali profondi, il longus capitis e i colli. Si è evoluto nel corso di 15 anni come strumento clinico e di ricerca ed è stato concepito in risposta alla ricerca che indica l’importanza dei flessori cervicali profondi nel sostegno della lordosi cervicale e alle osservazioni cliniche della loro compromissione con la NP.

Mentre il test in ambito clinico fornisce solo una misura indiretta della performance, la validità del costrutto del CCFT è stata verificata in laboratorio attraverso la misurazione diretta (EMG) dell’attività dei muscoli flessori profondi e superficiali.

Questo particolare test può essere adattato e utilizzato come esercizio di resistenza mirato a migliorare il funzionamento dei flessori cervicali profondi.

Valutazione del disturbo della respirazione (BPD)

• Trattenere il respiro – Le persone possono normalmente trattenere il respiro tra i 25 e i 30 secondi. Se meno di 15 secondi può significare una bassa tolleranza all’anidride carbonica.
• Test di respirazione Hi-Low (seduti o supini) – Mani sul petto e sullo stomaco, respirare normalmente – cosa si muove per primo? Cosa si muove di più? Cercare l’espansione laterale e il perno della mano verso l’alto.
• Onda respiratoria – Sdraiati in posizione prona, respirare normalmente, la spina dorsale dovrebbe flettersi in un modello simile a un’onda verso la testa. I segmenti che si alzano in gruppo possono rappresentare restrizioni toraciche.
• Espansione laterale da seduti – Mettere le mani sulla parte inferiore del torace e monitorare il movimento mentre si respira. Cercare un’espansione laterale simmetrica.
• Valutazione manuale del movimento respiratorio (MARM) – Valutare e quantificare il modello di respirazione, in particolare la distribuzione del movimento respiratorio tra la parte superiore e inferiore della gabbia toracica e l’addome in varie condizioni. Si tratta di una tecnica manuale che una volta acquisita è pratica, veloce e poco costosa.
• Pletismografia a induzione respiratoria (diametro del torace/ventilazione polmonare) e Magnetometria (misura dell’espansione dell’addome/torace)

Per ulteriori questionari nella valutazione dei sintomi e delle disfunzioni fisiche e psicologiche associate alla BPD vedere la pagina BPD Physiopedia

Visualizzazione delle misure di risultato e procedure per valutare una serie di fattori psicosociali e comportamentali chiave che potrebbero essere importanti nella valutazione del dolore.

Turk et al, 2016 consigliano che la presenza di dolore e di dolore cronico ha una serie di conseguenze psicosociali e funzionali in più aree di funzionamento (ad esempio cognizione, emozione e comportamento). Poiché il dolore cronico persiste nel tempo (+3 mesi), ognuna di queste aree influenzerà a sua volta l’esperienza e la segnalazione del dolore e delle disfunzioni sintomatiche correlate.

Misure di risultato

Elenco dei questionari di valutazione frequentemente utilizzati per valutare gli effetti psicosociali del dolore/dolore cronico

• Brief Pain Inventory Short Form – (dolore, fisico, funzionamento emotivo) valuta l’entità dell’effetto del dolore sul funzionamento emotivo/fisico
• Nijmegen Questionnaire- valuta i sintomi associati ai disturbi del modello di respirazione
• Neck Disability Index – valuta le attività funzionali e l’effetto del dolore sulla disfunzione
• Scala di qualità del benessere – mette in relazione le misure dei sintomi fisici e mentali con gli aspetti funzionali della vita per valutare la qualità complessiva

Interventi di fisioterapia

Quando si valutano i pazienti con dolore al collo e un disturbo del pattern respiratorio, è importante stabilire se il dolore sta influenzando il modello di respirazione, o se il modello di respirazione sta contribuendo al dolore meccanico. Tuttavia, per sviluppare e implementare un programma di trattamento completo, entrambe le questioni devono essere affrontate in egual misura. Quando un paziente si presenta con una combinazione di dolore al collo e una BPD, è essenziale come fisioterapista includere obiettivi di riabilitazione per entrambi i problemi.

Come discusso in precedenza, ci sono molte valutazioni che possono essere utilizzate per valutare la BPD (Nijmegen, test di respirazione, Breathing Hi-Low Test), il dolore meccanico al collo (forza, ROM, ‘test speciali’) e questionari che coprono gli effetti biopsicosociali del dolore sulla funzione fisica (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Una volta che la valutazione soggettiva e oggettiva è completa, e le misure di risultato specifiche sono state prese al basale, le attuali evidenze per gli interventi fisioterapici includono:

Fisioterapia per il disturbo del modello di respirazione

Rieducazione della respirazione

1. Rendere il paziente consapevole del modello di respirazione disordinato.
2. Insegnare/incoraggiare il rilassamento della mascella, della parte superiore del torace, delle spalle e del collo (muscoli accessori).
3. Rieducare il modello di respirazione per utilizzare la tecnica di respirazione naso-addominale/diaframmatica.
4. Educazione e consigli sulla frequenza e i ritmi respiratori normali – sia a riposo che durante il discorso/attività.

Test del fiuto

Può essere usato per diagnosticare la mancanza bilaterale di escursione diaframmatica, in pazienti che comunemente usano i muscoli superiori del torace o accessori per respirare. Questo test può essere insegnato al paziente e ripetuto come parte di un programma di trattamento, ma anche usato per monitorare i progressi del riallenamento muscolare.

Controllo dell’angolo di Bradcliff

Per i pazienti con muscoli addominali ipertonici, una diminuzione dell’angolo xifocostale (angolo normale 75-90 gradi) può ridurre la normale gamma di movimento del diaframma, e quindi disturbare il normale modello di respirazione. Misurare questo angolo prima di iniziare un programma di trattamento e prendere misure successive nel tempo può anche essere usato come misura di risultato.

Interventi psicosociali

Il DPB è comunemente associato a disagio psicologico – attacchi di panico, ansia e depressione possono essere tutti fattori che contribuiscono al disturbo della respirazione. Indirizzare i pazienti ai servizi locali che si occupano del benessere psicologico, insieme alla riqualificazione della muscolatura respiratoria, può rivelarsi un utile approccio terapeutico multiforme.

Rilassamento totale del corpo e igiene del sonno

Incoraggiare i pazienti a imparare una varietà di tecniche di rilassamento mentale e fisico che possono aiutare a combattere lo stress e l’ansia. Educare i pazienti sui sistemi di risposta allo stress ANS e sull’aumento mentale e fisico della tensione che lo stress sostenuto o l’ansia possono creare nel corpo può essere un utile inizio di conversazione. Questo può poi essere costruito sulle sessioni di trattamento per dotare il paziente di un programma di autogestione per lo stress quotidiano. Questo potrebbe includere la mindfulness, una pratica incentrata sul concentrarsi sul proprio modello di respirazione e sul “lasciar andare” consapevolmente la tensione fisica e mentale. Il programma educativo dovrebbe anche includere l’educazione all’igiene del sonno e il mantenimento di una buona routine notturna.

Esercizio fisico e nutrizione

L’esercizio fisico dipende dal sistema cardiovascolare e respiratorio del corpo che lavorano insieme per aumentare l’ossigeno ai muscoli e rimuovere l’anidride carbonica. Usare l’esercizio nei pazienti con disturbi del modello di respirazione può aiutare a incoraggiare la respirazione diaframmatica. La respirazione apicale e l’iperventilazione possono utilizzare fino al 30% del consumo totale di ossigeno, mentre la respirazione a riposo utilizza solo il 2%. Quindi è importante essere consapevoli dei sintomi di fatica associati al BPD quando si considera un programma di trattamento.

Qualunque aumento dell’attività fisica per la maggior parte delle persone sarà benefico per la loro salute a lungo termine – anche solo 2 minuti, 3 volte al giorno può avere un impatto positivo sul sistema cardiovascolare di una persona con una tolleranza all’esercizio molto limitata. Portare i pazienti attraverso un processo graduale di introduzione agli adattamenti cardiovascolari del proprio corpo (aumento della frequenza cardiaca, aumento dei volumi tidalici, sensazione di mancanza di respiro) durante l’esercizio può anche essere un utile punto di partenza, soprattutto per i pazienti che soffrono di ansia o panico BPD correlati. Anche i consigli nutrizionali giocano un ruolo importante nell’educazione dei pazienti, per mantenere l’energia e migliorare la funzione digestiva.

Nel 2014 Bradley et al. hanno trovato un’associazione significativa tra i disturbi del modello di respirazione e la riduzione dei punteggi sulle valutazioni del movimento funzionale. Gli individui che avevano segni e sintomi di BPD avevano la probabilità di dimostrare una maggiore disfunzione del movimento sul Functional Movement Screen. Utilizzando interventi basati sull’esercizio fisico, i fisioterapisti sono perfettamente posizionati per incoraggiare sia la regolazione e il ritorno a modelli di respirazione normali, sia l’aumento della forma fisica cardiovascolare complessiva nei nostri pazienti.

Conclusione

Praticando un approccio olistico nella gestione dei disturbi del modello respiratorio in combinazione con il dolore alla colonna cervicale, possiamo incoraggiare i pazienti a ottimizzare il loro modello di respirazione e il reclutamento efficiente dei muscoli respiratori in tutte le attività della vita quotidiana. L’evidenza di base suggerisce che, sebbene non ci sia ancora un legame causale diretto tra dolore al collo e BPD, essere consapevoli di un potenziale legame e valutare i pazienti di conseguenza è la chiave della pratica biopsicosociale. Mentre la fisioterapia continua ad andare avanti, continuare a incoraggiare una maggiore attività fisica e una consapevolezza personale dei modelli di respirazione, sia a riposo che durante lo sforzo, potrebbe fornire un beneficio a molti pazienti che lottano con la BPD.

Fisioterapia per il dolore al collo

Blanpiedet al, 2017 hanno proposto un modello che delinea aspetti importanti dell’esame, della diagnosi e del trattamento dei pazienti che soffrono di NP o NP cronico.

Modello proposto per l’esame, la diagnosi e la pianificazione del trattamento dei pazienti con dolore al collo.