Neoplasia pseudopapillare solida del pancreas: Caratteristica clinicopatologica, fattori di rischio di malignità e analisi della sopravvivenza di 53 casi di un singolo centro

Abstract

Introduzione. La neoplasia solida pseudopapillare (SPN) del pancreas è un raro tumore a basso potenziale maligno. Lo scopo di questo studio è stato progettato per valutare la caratteristica clinicopatologica, i fattori predittivi di malignità e la sopravvivenza dall’esperienza di un singolo centro. Metodi. Sono stati rivisti retrospettivamente 53 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia per un SPN patologicamente definitivo. Risultati. Un totale di 53 casi includeva 7 casi maschili e 46 casi femminili con un’età mediana di 35,4 anni (14-67). Il dolore addominale e la massa erano le presentazioni cliniche più comuni. Le presentazioni radiologiche erano coerenti con il modello solido e cistico in 18 casi, il modello solido in 25 casi e il modello cistico in 10 casi. La sede predominante del tumore era il corpo e la coda del pancreas. La dimensione media dei tumori era di 6,4 cm. La resezione aggressiva in blocco combinata con la conservazione dell’organo dovrebbe essere indicata quando possibile. Le informazioni di follow-up erano disponibili per 48 pazienti con un tempo mediano di follow-up di 48 mesi. La sopravvivenza malattia-specifica a 5 anni era del 95,7%. La capsula incompleta non era solo il fattore predittivo della malignità, ma anche il predittore significativo della sopravvivenza malattia-specifica. Conclusione. La capsula incompleta può suggerire un SPN maligno e un indicatore prognostico della sopravvivenza malattia-specifica. Raccomandiamo ai chirurghi di considerare una resezione più radicale con una capsula tumorale incompleta.

1. Introduzione

La neoplasia pseudopapillare solida (SPN) è un raro tumore pancreatico che colpisce prevalentemente le giovani donne con un basso potenziale maligno ed è stato riportato per la prima volta da Frantz nel 1959. Di solito ha una prognosi favorevole, con poco più del 95% dei pazienti riportati come liberi da malattia dopo resezione chirurgica e con meno del 2% di mortalità. Lo scopo di questo studio è stato progettato per valutare la caratteristica clinicopatologica, i fattori predittivi di malignità e la sopravvivenza da 13 anni di esperienza di un singolo centro.

2. Materiali e metodi

Tra gennaio 2004 e gennaio 2017, 53 pazienti consecutivi con una diagnosi patologica definitiva di SPN presso il Dipartimento di chirurgia generale, il primo ospedale dell’Università medica cinese, sono stati rivisti retrospettivamente. I dati demografici dei pazienti, la presentazione clinica, i dettagli radiologici, i dati chirurgici, le caratteristiche patologiche, la sopravvivenza a lungo termine e altri dati rilevanti sono stati estratti dalle cartelle cliniche e valutati. Le registrazioni ambulatoriali combinate con interviste telefoniche sono state utilizzate per il follow-up. I criteri di SPN sono stati definiti come maligni se dimostravano invasione extrapancreatica, metastasi a distanza, invasione parenchimale pancreatica, infiltrazione del tessuto grasso peripancreatico, coinvolgimento linfonodale, invasione capsulare, o invasione perineurale o vascolare. Lo stato del paziente era dovuto al momento dell’ultimo follow-up come segue: nessuna evidenza di malattia, vivo con malattia, morto di malattia, mortalità chirurgica, e morto per altre cause. Il tempo di sopravvivenza è stato definito a partire dalla data della prima operazione fino alla fine del follow-up a causa della morte o della fine della raccolta dati. Solo la “morte per malattia” è stata considerata un evento nell’analisi della sopravvivenza specifica per la malattia. Le statistiche descrittive sono state rappresentate come media ± deviazione standard o come mediana (range) o come proporzione. Le caratteristiche dei 2 gruppi di pazienti (con SPN benigni e maligni) sono state confrontate. L’analisi univariabile è stata eseguita utilizzando il test per le variabili categoriche e il test di Student per le variabili continue. Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per stimare la sopravvivenza. Il test log-rank è stato utilizzato per analizzare le differenze nella sopravvivenza dei pazienti. un valore inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con lo Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 per Windows (Chicago, Illinois).

3. Risultati

3.1. Informazioni comuni

Un totale di 53 casi includeva 7 casi maschi e 46 casi femmine e il rapporto maschi/femmine era 1 : 6.6. Nel frattempo il più giovane è di 14 anni e il più anziano è di 67 anni e l’età media era di anni. La media del BMI era (18,6-28,5). C’erano 8 pazienti infettati dal virus dell’epatite B (HBV) e 2 pazienti infettati dal virus dell’epatite C (HCV).

3.2. Manifestazioni cliniche

La presentazione clinica era dolore addominale superiore in 20 casi (37,7%), distensione addominale in 9 casi (20,0%), massa addominale in 16 casi (30,2%), rilevazione incidentale in 21 casi (39,6%), nausea e vomito in 6 casi (11,3%), mal di schiena in 3 casi (5,7%), ed ematuria in 1 caso (1,9%). Nessuno ha presentato l’ittero ostruttivo. I sintomi erano aspecifici, e la coesistenza di due o più sintomi è stata spesso trovata.

3.3. Esame preoperatorio

Il livello dei marcatori tumorali, compresi AFP, CEA, CA199, CA125 e CA242, era leggermente aumentato in 6 pazienti, ma nessuno è stato diagnosticato come SPN maligno. Inoltre, secondo la nostra casistica ospedaliera, la maggior parte dei test di laboratorio preoperatori erano entro i limiti normali.

Le tre forme più comuni di imaging addominale erano TC, ecografia e RM, e rappresentavano rispettivamente 50 pazienti (94,3%), 48 pazienti (90,6%) e 10 pazienti (18,9%). L’aspetto radiologico della SPN è tipicamente caratterizzato da una massa ben incapsulata, eterogenea (solida e cistica), la cui componente solida era potenziata nella fase arteriosa e venosa ma inferiore al tessuto pancreatico normale. Le presentazioni radiologiche erano coerenti con il modello solido e cistico in 18 casi, il modello solido in 25 casi e il modello cistico in 10 casi. Calcificazione nel tumore e dilatazione del dotto pancreatico principale sono stati riportati in 15 pazienti e 3 pazienti. C’erano 45 casi completamente incapsulati e 8 casi incompletamente incapsulati nell’immagine radiologica. 7 casi di capsula incompleta erano maligni. Le biopsie percutanee preoperatorie e l’aspirazione endoscopica con ago sottile (EUS-FNA) sono state eseguite in 2 casi e 3 casi. Tra questi casi, 3 casi sono stati diagnosticati come SPN, 1 caso è stato diagnosticato come tessuto tumorale pancreatico dubbio, e un altro 1 caso è stato erroneamente diagnosticato come tumore pancreatico delle cellule delle isole.

15 casi (28,3%) erano distribuiti sulla testa pancreatica, 32 casi (60.4%) erano distribuiti sul corpo e sulla coda del pancreas, 5 casi (9,4%) erano distribuiti sul collo del pancreas, e 1 caso (1,8%) era sul sito extrapancreatico (situato nel sito circondato dal rene sinistro, dalla milza e dalla coda del pancreas). La dimensione media dei tumori era di cm (2-14 cm).

3.4. Chirurgia

Tutti i 52 casi sono stati sottoposti a resezione. 6 casi sono stati sottoposti a pancreaticoduodenectomia, 3 casi a pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro, 3 casi a resezione della testa pancreatica con conservazione del duodeno, 2 casi a pancreatectomia media, 15 casi a pancreatectomia distale con conservazione della milza, 13 casi a pancreatectomia distale con splenectomia, e 10 casi a enucleazione. In 1 caso di coinvolgimento gastrico, un altro caso di coinvolgimento renale, e 2 casi di coinvolgimento del colon trasverso, abbiamo eseguito la resezione del tumore più gastrectomia subtotale, nefrectomia, e colectomia. Un caso ha avuto un’operazione palliativa. La resezione radicale era impossibile perché il coinvolgimento massiccio della vena mesenterica superiore rendeva impossibile la riduzione della massa e la ricostruzione dell’innesto. Il periodo chirurgico totale era di ore (1-8,5 ore). La trasfusione di sangue è stata data a 3 pazienti nel volume di 2 unità, 2 unità e 4 unità, rispettivamente. Nessuna terapia adiuvante post-chirurgica è stata somministrata a nessun paziente.

Non ci sono stati casi di mortalità chirurgica. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.

3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics

The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.

Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.

3.6. Characteristics of Malignant SPN

53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.

3.7. Predictive Factors of Malignancy

There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) The SPN locating at the tail of pancreas with complete capsule was confirmed to be benign. (b) The SPN locating at the tail of pancreas with incomplete capsule was confirmed to be malignant in the infiltrative growth pattern. Splenic vessels were invaded by the tumor. La massa al lobo destro del fegato è stata confermata essere emangioma epatico.

3.8. Risultati del follow-up

I dati del follow-up sono stati raccolti per telefono o tramite intervista ambulatoriale. Le informazioni di follow-up erano disponibili per 48 pazienti con un tempo mediano di follow-up di 48 mesi (3-123 mesi). 45 pazienti erano vivi all’ultimo follow-up e 43 pazienti erano senza evidenza di malattia, compresi 3 pazienti dopo resezione di organi adiacenti. Due pazienti erano vivi con malattia. Un paziente ha sofferto di recidiva, e questo paziente che ha subito l’enucleazione ha sviluppato una recidiva del tumore dopo 8 anni e ha subito una seconda operazione. L’altro che ha subito l’operazione palliativa è sopravvissuto bene per 65 mesi. La sopravvivenza libera da malattia era del 91,7%. Tre pazienti sono morti: 2 sono morti di SPN e 1 è morto per un incidente stradale. Cinque pazienti si sono persi al follow-up. La sopravvivenza specifica a 3, 5 e 10 anni era del 100%, 95,7% e 95,7%. Dalle analisi univariate, la capsula incompleta () era un predittore significativo della sopravvivenza specifica della malattia (Figura 2), ma non l’età, il sesso, il sintomo, il marcatore tumorale del siero, le dimensioni del tumore, la posizione del tumore, la calcificazione e la componente del tumore.

Figura 2

Curva cumulativa di sopravvivenza Kaplan-Meier associata alla capsula in pazienti SPN.

4. Discussione

SPN si verifica spesso nelle giovani donne. Law et al. avevano eseguito una revisione sistematica della letteratura inglese che indicava che i casi femminili di SPN occupavano l’87,8% del totale di 2408 pazienti; l’età media era di anni. Nel nostro studio, le donne comprendevano l’86,8% del totale di 53 casi; nel frattempo l’età media dei 53 casi era di anni. Anche se i pazienti di sesso femminile con SPN erano più numerosi dei pazienti di sesso maschile, non c’erano tendenze specifiche di genere nell’espressione della proteina del recettore dell’ormone sessuale o nelle caratteristiche clinicopatologiche. Machado et al. hanno analizzato 34 casi tra cui 7 pazienti maschi retrospettivamente e hanno scoperto che i pazienti maschi con un comportamento più aggressivo avevano modelli distinti di insorgenza e aggressività rispetto alle pazienti femmine. Tuttavia, nel nostro studio, non c’era alcuna correlazione tra la malignità e l’età, il sesso o il BMI. La media dell’IMC dei 53 casi era (da 18,6 a 28,5), quindi non c’era alcuna connessione tra obesità e SPN. C’erano 8 pazienti infettati dal virus dell’epatite B (HBV) e 2 pazienti infettati dal virus dell’epatite C (HCV). Alcuni studi hanno riferito che il 62,5% dei pazienti con SPN erano infettati con l’HBV, che potrebbe essere correlato alla patogenesi della SPN, ma il nostro studio non ha potuto dimostrare questa associazione.

La presentazione della SPN è solitamente aspecifica. Simile ad alcuni studi, i nostri dati hanno mostrato che il dolore addominale è stato trovato nel 37,7% dei pazienti e la massa addominale è stata vista nel 30,2% dei pazienti. Molti pazienti (39,6%) non avevano sintomi, e il tumore è stato rilevato incidentalmente dalla diagnostica per immagini o dall’esame medico. Per la maggior parte del tumore le dimensioni sono grandi con un diametro medio di cm; alcuni pazienti hanno presentato sintomi di compressione del tumore che interessano il tratto alimentare, come nausea e vomito. Tuttavia, non c’era alcuna correlazione tra il sintomo e la dimensione del tumore (). È necessario notare che anche se il tumore era localizzato alla testa del pancreas, nessun caso ha causato un ittero ostruttivo a causa del modo di crescita esofitica del tumore, il che era coerente con alcuni studi.

Nell’immagine radiologica, SPN rappresentava tipicamente un aspetto ad ampio raggio da solido a cistico, una massa ben capsulata, con componente solida e cistica. Nel nostro studio, per quanto riguarda la componente solida, la media del valore Hu della scansione CT semplice, della fase arteriosa e della fase venosa era 37,8 Hu, 58,1 Hu e 63,4 Hu. Il valore Hu tra la fase normale e la fase arteriosa/fase venosa era statisticamente significativo (); tuttavia, il valore Hu tra la fase arteriosa e la fase venosa non lo era (). La calcificazione può essere presente in alcuni casi, mentre la dilatazione del dotto pancreatico è rara. La risonanza magnetica che mostra l’emorragia intratumorale e la capsula della SPN è migliore della TC. Ma i dati della risonanza magnetica nel nostro studio erano scarsi. Non c’era alcuna correlazione tra malignità e componente del tumore e calcificazione nel nostro studio, coerente con ; tuttavia Hwang et al. considerato proporzione di componente solida è stato associato con malignità . Le biopsie percutanee preoperatorie e l’aspirazione endoscopica con ago sottile (EUS-FNA) possono stabilire una diagnosi preoperatoria accurata. Alcuni studi hanno confermato che l’EUS-FNA è uno strumento affidabile che aumenta significativamente l’accuratezza diagnostica caratterizzando le caratteristiche citomorfologiche. Tuttavia, la procedura può causare la diffusione delle cellule tumorali. I 5 casi della nostra serie non hanno avuto complicazioni. C’erano 10 casi diagnosticati maligni, e 7 di loro erano con capsula incompleta. La capsula incompleta definiva una capsula che non circondava l’intera periferia del tumore nella morfologia radiologica. Nei 7 tumori con capsula incompleta, c’erano 2 casi di crescita esofitica e 5 casi di crescita infiltrativa. La maggior parte dei casi benigni o dei casi con capsula completa presentavano un modello esofitico. Il modello di crescita infiltrativo potrebbe causare la rottura della capsula e indicare il comportamento maligno. La morfologia della capsula era significativa tra due gruppi (), coerente con alcuni studi. In particolare, due pazienti che sono morti di SPN avevano la capsula incompleta con un modello di crescita infiltrativo.

Negli esami di laboratorio, i parametri erano comunemente nella norma, quindi i parametri di laboratorio di routing e i marcatori tumorali non sono di aiuto.

Nel nostro studio, la localizzazione predominante del tumore è il corpo e la coda del pancreas, seguita dalla testa e dal collo. Vale la pena di menzionare che c’era un caso nelle sedi extrapancreatiche, situato nel sito circondato dal rene sinistro, dalla milza e dalla coda del pancreas. Questo tumore maligno ha invaso il rene sinistro, ha causato il sintomo del dolore alla schiena e dell’ematuria, e alla fine è stato resecato sia con il tumore che con il rene. I siti extrapancreatici più comuni erano il mesocolon e l’ovaio, a volte anche nel testicolo. È prudente esplorare attentamente per la neoplasia pancreatica ectopica per evitare diagnosi errate.

Il trattamento preferito di SPN è la chirurgia. Lo stile operativo dipende dalle dimensioni del tumore, dalla sua localizzazione e dall’esame intraoperatorio della sezione congelata. A causa della bassa malignità del tumore, l’operazione di preservazione dell’organo dovrebbe essere eseguita quando possibile. Per 3 casi di pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro, è stato trovato che il tumore ha invaso il parenchima pancreatico o il duodeno nell’esame intraoperatorio della sezione congelata, quindi è stata indicata la pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro. Per 3 casi di resezione della testa del pancreas con conservazione del duodeno, i tumori erano situati nella testa del parenchima pancreatico, e non era possibile l’enucleazione a causa del danno del dotto pancreatico principale o del vaso mesenterico superiore. Per il tumore sul collo pancreatico, 2 casi sono stati sottoposti a pancreatectomia centrale. Per il tumore sul corpo e sulla coda del pancreas, la resezione pancreatica distale è stata effettuata con splenectomia in 13 casi e con conservazione della milza in 15 casi. Per il tumore a crescita ectogena e l’amicula completa, lontano dal dotto pancreatico e dai vasi sanguigni pancreatici importanti, l’enucleazione è stata effettuata in 10 casi. Un caso ha avuto un’operazione palliativa () a causa del massiccio coinvolgimento della vena mesenterica superiore. Tuttavia, l’invasione della vena porta o dell’arteria mesenterica superiore non dovrebbe essere una contraddizione della chirurgia; alcuni studi hanno effettuato la ricostruzione vascolare con innesti di vena dopo la resezione in blocco e hanno avuto una sopravvivenza favorevole. Per i pazienti il cui tumore non poteva essere completamente resecato, la chirurgia palliativa ha anche fornito una buona sopravvivenza. Inoltre, un caso di SPN è stato trovato al di fuori del pancreas, quindi un’attenta esplorazione è particolarmente importante nell’operazione.

Il tasso di recidiva è stimato nel 10-15% dei pazienti dopo la resezione, mentre solo 1 paziente (1,9%) ha sofferto di recidiva tumorale nel nostro studio. Il paziente è stato sottoposto alla seconda enucleazione durante un periodo libero da malattia di 96 mesi durante il follow-up. La nostra serie comprendeva 1 caso di coinvolgimento gastrico, un altro caso di coinvolgimento renale e 2 casi di coinvolgimento del colon trasverso. Abbiamo eseguito la resezione del tumore più gastrectomia subtotale, nefrectomia e colectomia con conseguente buona sopravvivenza. La resezione aggressiva in blocco dovrebbe essere sempre tentata, compresa la resezione delle metastasi concomitanti e dell’organo infiltrante.

SPN raramente aveva un coinvolgimento linfonodale, nessun caso aveva un coinvolgimento linfonodale nella nostra serie, e la dissezione linfatica estesa non è necessaria.

La diagnosi di SPN dipende principalmente dalla patologia e dall’immunoistochimica. Inoltre, il nostro studio ha mostrato che i tassi di espressione positiva di Vinmentin, AACT, AAT, NSE, sinaptofisina e PR erano più alti nell’immunoistochimica. L’indice Ki-67 è stato suggerito come un potenziale indicatore del potenziale maligno e del cattivo esito delle SPN, ma alcuni studi hanno considerato il fatto che non era associato alla malignità. Il basso indice Ki-67 (≤5%) indica una crescita lenta dei tumori. L’indice proliferativo dell’immunoreattività Ki-67 inferiore all’1% di 4 casi maligni nel nostro studio ha avuto una buona sopravvivenza. Il basso indice proliferativo di Ki-67 può predire un esito favorevole del SPN maligno. Purtroppo, due pazienti sono morti di SPN che non sono stati rilevati da Ki-67.

Raccomandiamo ai chirurghi di considerare una resezione più radicale con una capsula incompleta del tumore. Papavramidis e Papavramidis hanno riassunto i dati di sopravvivenza in 467 pazienti e hanno riferito che il tasso di sopravvivenza a 2 e 5 anni era del 97% e del 95%. Law et al. hanno riassunto i 1952 casi con recidiva e morte di SPN, e il 4,4% dei pazienti ha subito una recidiva; nel frattempo l’1,5% dei pazienti è morto di SPN. Simile ai loro risultati, il tasso di sopravvivenza a 5 anni specifico alla malattia era del 95,7% e il tasso di recidiva era dell’1,9% nel nostro studio. Martin et al. hanno trovato che il margine microscopico positivo, l’invasione delle strutture circostanti e le dimensioni > 5 cm non erano predittori significativi di sopravvivenza.

In sintesi, SPN è un raro tumore pancreatico, con una malignità di basso grado e una forte predilezione femminile. Le manifestazioni cliniche non hanno alcuna specificità, l’esame di imaging contribuisce alla localizzazione del tumore e la diagnosi si basa sulla patologia. La chirurgia è il principale metodo di trattamento e la prognosi è buona. La capsula incompleta può suggerire un SPN maligno e un indicatore prognostico della sopravvivenza specifica della malattia.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato sostenuto dalla Chinese National Science Foundation (no. 81672835) a Ming Dong.