Il trattamento della neuropatia periferica varia in base alla causa della condizione, e trattare la condizione sottostante può aiutare nella gestione della neuropatia. Quando la neuropatia periferica deriva dal diabete mellito o dal prediabete, la gestione della glicemia è la chiave del trattamento. Nel prediabete in particolare, un controllo rigoroso della glicemia può alterare significativamente il corso della neuropatia. Nella neuropatia periferica che deriva da malattie immuno-mediate, la condizione sottostante viene trattata con immunoglobuline per via endovenosa o steroidi. Quando la neuropatia periferica deriva da carenze vitaminiche o altri disturbi, anche questi vengono trattati.
Una revisione Cochrane del 2009 afferma che non ci sono prove da studi randomizzati su nessuna forma di trattamento per l’amiotrofia nevralgica
FarmaciModifica
Una serie di farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale sono stati usati per trattare sintomaticamente il dolore neuropatico. I farmaci comunemente usati includono antidepressivi triciclici (come nortriptilina, amitriptilina. imapramina, e desipramina,) farmaci inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) (duloxetina, venlafaxina, e milnacipran) e farmaci antiepilettici (gabapentin, pregabalin, oxcarbazepina zonisamide levetiracetam, lamotrigina, topiramato, clonazepam, fenitoina, lacosamide, sodio valproato e carbamazepina). I farmaci oppioidi e oppiacei (come buprenorfina, morfina, metadone, fentanyl, idromorfone, tramadolo e ossicodone) sono anche spesso usati per trattare il dolore neuropatico.
Come è rivelato in molte delle revisioni sistematiche Cochrane elencate di seguito, gli studi di questi farmaci per il trattamento del dolore neuropatico sono spesso metodologicamente difettosi e le prove sono potenzialmente soggette a grandi distorsioni. In generale, l’evidenza non supporta l’uso di farmaci antiepilettici e antidepressivi per il trattamento del dolore neuropatico. Sono necessari studi clinici meglio progettati e ulteriori revisioni da parte di terzi non di parte per valutare quanto siano veramente utili per i pazienti questi farmaci. Le revisioni di queste revisioni sistematiche sono anche necessarie per valutare le loro mancanze.
È anche spesso il caso che i suddetti farmaci siano prescritti per condizioni di dolore neuropatico per le quali non sono stati esplicitamente testati o per le quali la ricerca controllata è gravemente carente; o anche per le quali le prove suggeriscono che questi farmaci non sono efficaci. L’NHS per esempio dichiara esplicitamente che l’amitriptilina e il gabapentin possono essere usati per trattare il dolore della sciatica. Questo nonostante sia la mancanza di prove di alta qualità che dimostrino l’efficacia di questi farmaci per quel sintomo, e anche la prominenza di prove di qualità generalmente moderata-alta che rivela che gli antiepilettici in particolare, compreso il gabapentin, non dimostrano alcuna efficacia nel trattamento.
AntidepressiviModifica
In generale, secondo le revisioni sistematiche della Cochrane, gli antidepressivi hanno dimostrato di essere o inefficaci per il trattamento del dolore neuropatico o le prove disponibili sono inconcludenti. Le prove tendono anche ad essere contaminate da distorsioni o problemi con la metodologia.
Cochrane ha esaminato sistematicamente le prove per gli antidepressivi nortriptilina, desipramina, venlafaxina e milnacipran e in tutti questi casi ha trovato scarse prove a sostegno del loro uso per il trattamento del dolore neuropatico. Tutte le revisioni sono state fatte tra il 2014 e il 2015.
Una revisione sistematica Cochrane del 2015 sull’amitriptilina ha trovato che non c’erano prove a sostegno dell’uso dell’amitriptilina che non possedeva bias intrinseci. Gli autori ritengono che l’amitriptilina possa avere un effetto in alcuni pazienti, ma che l’effetto sia sovrastimato. Una revisione sistematica Cochrane del 2014 sull’imipramina nota che le prove che suggerivano un beneficio erano “metodologicamente imperfette e potenzialmente soggette a grandi distorsioni.”
Una revisione sistematica Cochrane del 2017 ha valutato il beneficio dei farmaci antidepressivi per diversi tipi di dolori cronici non cancerogeni (compreso il dolore neuropatico) in bambini e adolescenti e gli autori hanno trovato le prove inconcludenti.
AntiepiletticiModifica
Una revisione sistematica Cochrane del 2017 ha trovato che i dosaggi giornalieri tra (1800 – 3600) mg di gabapentin potrebbero fornire un buon sollievo dal dolore solo per il dolore associato alla neuropatia diabetica. Questo sollievo si è verificato per circa il (30 – 40)% dei pazienti trattati, mentre il placebo aveva una risposta del (10 – 20)%. Tre dei sette autori della revisione hanno dichiarato conflitti di interesse. In una revisione Cochrane del 2019 sul pregabalin, gli autori concludono che ci sono alcune prove di efficacia nel trattamento del dolore derivante dalla nevralgia post-erpetica, dalla neuropatia diabetica e dal solo dolore neuropatico post-traumatico. Hanno anche avvertito che molti pazienti trattati non avranno alcun beneficio. Due dei cinque autori hanno dichiarato di ricevere pagamenti da aziende farmaceutiche.
Una revisione sistematica Cochrane del 2017 ha trovato che l’oxcarbazepina ha poche prove a sostegno del suo uso per il trattamento della neuropatia diabetica, il dolore radicolare e altre neuropatie. Gli autori chiedono anche studi migliori. In una revisione sistematica Cochrane del 2015 gli autori hanno trovato una mancanza di prove che dimostrano una qualsiasi efficacia della zonisamide per il trattamento del dolore derivante da qualsiasi neuropatia periferica. Una revisione Cochrane del 2014 ha trovato che gli studi sul levetiracetam non hanno mostrato alcuna indicazione sulla sua efficacia nel trattamento del dolore da qualsiasi neuropatia. Gli autori hanno anche trovato che l’evidenza era probabilmente distorta e che alcuni pazienti hanno sperimentato eventi avversi.
Una revisione sistematica Cochrane del 2013 ha concluso che c’erano prove di alta qualità per suggerire che la lamotrigina non è efficace per il trattamento del dolore neuropatico, anche ad alti dosaggi (200 – 400) mg. Una revisione sistematica Cochrane del 2013 sul topimirato ha trovato che i dati inclusi avevano una forte probabilità di distorsioni importanti; nonostante questo, non ha trovato efficacia per il farmaco nel trattamento del dolore associato alla neuropatia diabetica. Non era stato testato per nessun altro tipo di neuropatia. Le revisioni Cochrane del 2012 di clonazepam e fenitoina non hanno trovato prove di qualità sufficiente per sostenere il loro uso nel dolore neuropatico cronico.”
Una revisione sistematica Cochrane del 2012 di lacosamide ha trovato molto probabile che il farmaco sia inefficace per il trattamento del dolore neuropatico. Gli autori mettono in guardia da interpretazioni positive delle prove. Per il valproato di sodio gli autori di una revisione Cochrane del 2011 hanno trovato che “tre studi non più che accennare che il valproato di sodio può ridurre il dolore nella neuropatia diabetica”. Essi discutono come ci sia una probabile sovrastima dell’effetto a causa dei problemi inerenti ai dati e concludono che le prove non supportano il suo uso. In una revisione sistematica del 2014 sulla carbamazepina, gli autori ritengono che il farmaco sia di beneficio per alcune persone. Nessuna prova è stata considerata superiore al livello III di evidenza; nessuna era più lunga di 4 settimane o era considerata di buona qualità di segnalazione.
Una revisione sistematica Cochrane del 2017 che mira a valutare il beneficio dei farmaci antiepilettici per diversi tipi di dolori cronici non tumorali (compreso il dolore neuropatico) nei bambini e negli adolescenti ha trovato le prove inconcludenti. Due dei dieci autori di questo studio hanno dichiarato di ricevere pagamenti da aziende farmaceutiche.
OpioidiModifica
Una revisione Cochrane di buprenorfina, fentanil, idromorfone e morfina, tutti datati tra il 2015 e il 2017, e tutti per il trattamento del dolore neuropatico, ha trovato che non ci sono prove sufficienti per commentare la loro efficacia. Conflitti di interesse sono stati dichiarati dagli autori di questa revisione. Una revisione Cochrane del 2017 sul metadone ha trovato prove di qualità molto bassa, tre studi di qualità limitata, sulla sua efficacia e sicurezza. Non hanno potuto formulare alcuna conclusione sulla sua efficacia e sicurezza relativa rispetto a un placebo.
Per il tramadolo, la Cochrane ha trovato che c’erano solo informazioni modeste sui benefici del suo uso per il dolore neuropatico. Gli studi erano piccoli, avevano potenziali rischi di distorsione e i benefici apparenti aumentavano con il rischio di distorsione. Nel complesso le prove erano di qualità bassa o molto bassa e gli autori affermano che “non forniscono un’indicazione affidabile del probabile effetto”. Per l’ossicodone gli autori hanno trovato prove di qualità molto bassa che mostrano la sua utilità solo nel trattamento della neuropatia diabetica e della nevralgia post erpetica. Uno dei quattro autori ha dichiarato di ricevere pagamenti da aziende farmaceutiche.
Più in generale, una revisione del 2013 che esaminava l’efficacia complessiva della terapia con oppioidi per il trattamento del dolore neuropatico ha rilevato che gli studi erano spesso soggetti a bias e che la loro efficacia e sicurezza non era deducibile con le prove disponibili. Una revisione Cochrane del 2017 che esamina la terapia con oppioidi come trattamento di molte sindromi dolorose non tumorali (compreso il dolore neuropatico) ha concluso: “Non c’erano prove da studi randomizzati controllati per sostenere o confutare l’uso di oppioidi per trattare il dolore cronico non tumorale nei bambini e negli adolescenti.”
AltriEdit
Una revisione Cochrane del 2016 sul paracetamolo per il trattamento del dolore neuropatico ha concluso che il suo beneficio da solo o in combinazione con la codeina o la diidrocodeina è sconosciuto.
Pochi studi hanno esaminato se i farmaci antinfiammatori non steroidei sono efficaci nel trattamento della neuropatia periferica.
Ci sono alcune prove che il sollievo sintomatico dal dolore della neuropatia periferica può essere ottenuto dall’applicazione di capsaicina topica. La capsaicina è il fattore che causa il calore nel peperoncino. Tuttavia, le prove che suggeriscono che la capsaicina applicata alla pelle riduca il dolore per la neuropatia periferica sono di qualità da moderata a bassa e dovrebbero essere interpretate attentamente prima di usare questa opzione di trattamento.
Le prove supportano l’uso dei cannabinoidi per alcune forme di dolore neuropatico. Una revisione Cochrane del 2018 sui farmaci a base di cannabis per il trattamento del dolore neuropatico cronico ha incluso 16 studi. Tutti questi studi includevano il THC come componente farmacologico del gruppo di prova. Gli autori hanno valutato la qualità delle prove da molto bassa a moderata. Il risultato primario è stato citato come: “Le medicine a base di cannabis possono aumentare il numero di persone che ottengono il 50% o più di sollievo dal dolore rispetto al placebo” ma “l’evidenza per il miglioramento della Patient Global Impression of Change (PGIC) con la cannabis è di qualità molto bassa”. Gli autori concludono anche: “I potenziali benefici della medicina a base di cannabis… potrebbero essere superati dai loro potenziali danni.”
Una revisione Cochrane del 2014 sulla lidocaina topica per il trattamento di varie neuropatie periferiche ha trovato il suo utilizzo supportato da pochi studi di bassa qualità. Gli autori affermano che non ci sono studi di controllo randomizzati di alta qualità che dimostrino la sua efficacia o il suo profilo di sicurezza.
Una revisione Cochrane del 2015 sulla clonidina topica per il trattamento della neuropatia diabetica ha incluso due studi della durata di 8 e 12 settimane; entrambi i quali hanno confrontato la clonidina topica con il placebo ed entrambi sono stati finanziati dalla stessa casa farmaceutica. La revisione ha trovato che la clonidina topica può fornire qualche beneficio rispetto al placebo. Tuttavia, gli autori affermano che gli studi inclusi sono potenzialmente soggetti a distorsioni significative e che le prove sono di qualità da bassa a moderata.
Una revisione Cochrane del 2007 degli inibitori dell’aldoso reduttasi per il trattamento del dolore derivante dalla polineuropatia diabetica non ha trovato niente di meglio del placebo.
Dispositivi mediciModifica
La terapia di stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS) è spesso usata per trattare vari tipi di neuropatia. Una revisione del 2010 di tre studi, per il trattamento della neuropatia diabetica esplicitamente, che coinvolge un totale di 78 pazienti ha trovato un certo miglioramento nei punteggi del dolore dopo 4 e 6, ma non 12 settimane di trattamento e un miglioramento complessivo dei sintomi neuropatici a 12 settimane. Un’altra revisione del 2010 di quattro studi, per il trattamento della neuropatia diabetica, ha trovato un miglioramento significativo nel dolore e nei sintomi generali, con il 38% dei pazienti in uno studio che è diventato asintomatico. Il trattamento rimane efficace anche dopo un uso prolungato, ma i sintomi tornano alla linea di base entro un mese dalla cessazione del trattamento.
Queste vecchie revisioni possono essere bilanciate con una più recente revisione del 2017 della TENS per il dolore neuropatico da parte della Cochrane che ha concluso che, “Questa revisione non è in grado di affermare l’effetto della TENS rispetto alla sham TENS per il sollievo dal dolore a causa della qualità molto bassa delle prove incluse … La qualità molto bassa delle prove significa che abbiamo una fiducia molto limitata nella stima dell’effetto riportato”. Una qualità molto bassa delle prove significa, “molteplici fonti di potenziale bias” con un “piccolo numero e dimensione degli studi”.
DietEdit
Secondo una singola revisione (2019), una rigorosa dieta senza glutine è un trattamento efficace quando la neuropatia è causata da sensibilità al glutine, con o senza la presenza di sintomi digestivi o lesioni intestinali.
CounsellingEdit
Una revisione del 2015 sul trattamento del dolore neuropatico con la terapia psicologica ha concluso che, “Non ci sono prove sufficienti dell’efficacia e della sicurezza degli interventi psicologici per il dolore neuropatico cronico. I due studi disponibili non mostrano alcun beneficio del trattamento rispetto alla lista d’attesa o ai gruppi di controllo con placebo.”
Medicina alternativaModifica
Una revisione Cochrane del 2019 sul trattamento dei prodotti medicinali a base di erbe per le persone che soffrono di dolore neuropatico da almeno tre mesi ha concluso che, “Non c’erano prove sufficienti per determinare se la noce moscata o l’erba di San Giovanni hanno un’efficacia significativa nelle condizioni di dolore neuropatico.La qualità delle prove attuali solleva serie incertezze sulle stime degli effetti osservati, quindi, abbiamo poca fiducia nella stima dell’effetto; è probabile che l’effetto vero sia sostanzialmente diverso dalla stima dell’effetto.”
Una revisione Cochrane del 2017 sull’uso dell’agopuntura come trattamento del dolore neuropatico conclude: “A causa dei limitati dati disponibili, non ci sono prove sufficienti per sostenere o confutare l’uso dell’agopuntura per il dolore neuropatico in generale, o per qualsiasi condizione specifica di dolore neuropatico, se confrontato con la finta agopuntura o altre terapie attive.” Inoltre, “La maggior parte degli studi includeva un campione di piccole dimensioni (meno di 50 partecipanti per braccio di trattamento) e tutti gli studi erano ad alto rischio di bias per la cecità dei partecipanti e del personale”. Inoltre, gli autori affermano, “non abbiamo identificato alcuno studio che confrontasse l’agopuntura con il trattamento come al solito.”
Una revisione Cochrane del 2018 sull’agopuntura e gli interventi correlati per il trattamento della sindrome del tunnel carpale ha concluso che, “L’agopuntura e l’agopuntura laser possono avere poco o nessun effetto a breve termine sui sintomi della sindrome del tunnel carpale (CTS) in confronto al placebo o alla finta agopuntura.” È stato anche notato che tutti gli studi avevano un rischio generale di distorsione non chiaro o alto e che tutte le prove erano di qualità bassa o molto bassa.
L’acido alfa lipiocico (ALA) con benfotiamina è un trattamento proposto solo per la neuropatia diabetica dolorosa. I risultati di due revisioni sistematiche affermano che l’ALA orale non ha prodotto alcun beneficio clinicamente significativo, l’ALA endovenoso somministrato nel corso di tre settimane può migliorare i sintomi e che il trattamento a lungo termine non è stato studiato.