Forse l’effetto collaterale più grave della radioterapia è l’osteoradionecrosi (ORN), o morte ossea. Questa condizione si verifica nel 3-10% dei pazienti. L’osteoradionecrosi si sviluppa quando l’irradiazione diminuisce la capacità dell’osso di resistere ai traumi e di evitare le infezioni, e può essere facilitata da una cattiva alimentazione e igiene. Questo processo può essere spontaneo o derivare da un trauma, portando alla non guarigione dei tessuti molli e delle lesioni ossee, seguita dalla necrosi ossea. L’osso che non guarisce può diventare secondariamente infetto. Tutti i pazienti che devono ricevere la chemio-radioterapia dovrebbero farsi rimuovere i denti insalvabili, massimizzare la salute parodontale e istituire una terapia al fluoro prima del trattamento. L’osteoradionecrosi è una complicazione estremamente seria per i pazienti che richiedono l’estrazione dei denti dopo la radioterapia, e il rischio non sembra diminuire con il tempo (per il resto della sua vita il paziente non dovrebbe mai permettere a un dentista di estrarre un dente dopo la radioterapia senza consultare un oncologo radioterapista). La capacità dei tessuti ossei di guarire è compromessa dall’ipovascolarizzazione.
In sostanza, le radiazioni distruggono alcuni dei vasi sanguigni molto piccoli all’interno dell’osso. Questi vasi sanguigni trasportano sia le sostanze nutritive che l’ossigeno all’osso vivo. Una riduzione di questi vasi è correlata a una riduzione della capacità dell’osso di guarire da solo.
Tutti i pazienti che richiedono l’estrazione di denti in un campo precedentemente irradiato dovrebbero essere considerati a rischio di sviluppare osteoradionecrosi. La frattura traumatica di un osso mascellare o della mandibola post trattamento in un incidente può anche portare a gravi conseguenze. Un tale problema, se complicato da ORN, può causare una distruzione massiccia delle ossa mascellari. Il trattamento per l’ORN può includere trattamenti con ossigeno iperbarico in cui l’osso è sottoposto a saturazione con ossigeno in una camera a pressione, non dissimile da quelle utilizzate per trattare i subacquei per le curve. Quando si considera la gravità di queste complicazioni ORN post-trattamento, trattamenti dentali aggressivi come estrazioni prima della radioterapia diventano comprensibili.
Ossigeno iperbarico e osteoradionecrosi
L’ossigenoterapia iperbarica (HBO) fu proposta per la prima volta come trattamento per il cancro e altre condizioni negli anni ’60. All’epoca, gli studi di ricerca non ottennero risultati riproducibili, il che generò molto scetticismo tra il personale medico. Questo scetticismo si estendeva anche all’uso dell’HBO nel trattamento di condizioni cliniche che aveva precedentemente dimostrato di aiutare. Non è stato fino al 1970 che i chirurghi della regione della testa e del collo hanno riconosciuto il valore dell’ossigeno iperbarico nel trattamento dei danni della mascella e della mandibola che si verificano durante i trattamenti di radiazione. La ricerca su questa terapia ha dimostrato che l’HBO è efficace se usato in aggiunta alle terapie convenzionali per la prevenzione e il trattamento dell’osteoradionecrosi. Ci sono anche prove che suggeriscono che l’HBO può essere utile come terapia per le lesioni dei tessuti molli causate dalle radiazioni, così come il ripristino dei tessuti e delle cellule danneggiate dalla chemioterapia e dai trattamenti di radiazione. È stato nel campo del trattamento dell’osteoradionecrosi che l’ossigenoterapia iperbarica ha visto alcuni dei suoi successi più drammatici.
Quando si sviluppa l’osteoradionecrosi, la distruzione dei tessuti si evolve in una ripartizione dei tessuti sovrastanti e nella distruzione sintomatica dell’osso. Durante questo processo, la risposta agli antibiotici può essere scarsa. In molti casi, la situazione può essere migliorata con l’uso della terapia HBO. L’ossigeno iperbarico ha dimostrato di essere più efficace della penicillina. I pazienti trattati con penicillina mostrano tipicamente un tasso di necrosi significativamente più alto di quelli trattati con l’ossigeno iperbarico, con solo dal cinque al trenta per cento dei pazienti in grado di aspettarsi la remissione dell’ORN attraverso la terapia conservativa. La terapia HBO è particolarmente vantaggiosa per i pazienti ad alto rischio, come i pazienti irradiati che richiedono l’estrazione dei denti. Il trattamento iperbarico permette a più ossigeno di raggiungere le aree danneggiate, e aiuta a prevenire che i tessuti muoiano per mancanza di sangue e flusso di ossigeno. La terapia è indolore, ed è in grado di produrre una vasta gamma di effetti, tra cui una maggiore fornitura di ossigeno ai tessuti danneggiati, una maggiore formazione di vasi sanguigni, una guarigione avanzata delle ferite, un migliore controllo delle infezioni, la conservazione dei tessuti danneggiati, l’eliminazione delle sostanze tossiche e la riduzione degli effetti delle sostanze tossiche. L’ossigenoterapia iperbarica sembra aiutare a salvare i tessuti danneggiati dalla radioterapia stimolando l’angioneogenesi nei tessuti che sono anche marginalmente vitali. Nella chirurgia ricostruttiva che coinvolge il tessuto irradiato, il trattamento HBO prima dell’intervento può aiutare a promuovere una ferita ben vascolarizzata, migliorando la guarigione e il processo ricostruttivo.
La terapia HBO agisce attraverso componenti sia meccaniche (pressione) che fisiologiche (ossigeno). I rapporti sulla prima somministrazione di ossigeno iperbarico, da solo, senza un appropriato debridement chirurgico aggressivo, erano deludenti, mostrando solo un tasso di risposta dell’otto per cento. L’HBO è stato quindi utilizzato come aggiunta alla terapia conservativa e, in questo nuovo ruolo di supporto, ha mostrato eccellenti tassi di risposta. In un protocollo sviluppato da Marx, 58 pazienti hanno ricevuto trattamenti HBO seguiti da debridement. Tutti i 58 pazienti studiati hanno avuto una risoluzione dei sintomi, con buoni risultati nel follow-up a lungo termine, e altri hanno ora confermato questi risultati. Gli operatori sanitari sono stati in grado di fornire due o tre volte la quantità di ossigeno che può essere fornita dalla respirazione di ossigeno al 100%, rispetto al ventuno per cento che respiriamo di solito. Questa dose di ossigeno ad alta pressione offre significativi benefici terapeutici. In tali circostanze, la riparazione dei tessuti danneggiati da alte dosi di radiazioni ionizzanti è facilitata.
Camere monoposto e multiposto
L’ossigenoterapia iperbarica può essere condotta in camere monoposto, o in camere che possono contenere più di una dozzina di persone alla volta. Durante la terapia in una camera monoposto, un singolo paziente viene messo in una camera acrilica trasparente pressurizzata, lunga circa sette piedi, mentre l’ossigeno puro viene compresso nella camera. La camera è confortevole, con un’atmosfera simile a quella di un aereo. Il paziente giace su un tavolo imbottito che scorre nel tubo, e gli viene chiesto di rilassarsi e respirare normalmente mentre la camera viene gradualmente pressurizzata con ossigeno puro. La pressione della camera sale tipicamente fino a due volte e mezzo la normale pressione atmosferica. Si possono avvertire schiocchi d’orecchio o un leggero fastidio, ma questo generalmente si attenua se la pressione viene abbassata. La sessione può durare da trenta minuti a due ore, alla fine della quale i tecnici depressurizzano lentamente la camera.
Le camere Monoplace costano meno delle camere multiposizione e sono relativamente portatili. Le camere monoposto sono anche molto meno costose delle loro controparti più grandi, un fatto che ha permesso agli ospedali di istituire programmi HBO in modo più conveniente. L’ambiente interno di una camera monoposto è mantenuto al 100% di ossigeno, quindi il paziente non ha bisogno di indossare una maschera.
Le camere multiposto sono grandi serbatoi in grado di ospitare ovunque da due a quattordici persone. Queste camere sono comunemente costruite per raggiungere pressioni fino a 6 atmosfere e hanno un sistema di ingresso a blocco della camera che permette al personale medico di passare attraverso senza alterare la pressione della camera interna. Questo sistema permette ai pazienti di essere curati direttamente dal personale all’interno della camera. La camera è riempita di aria compressa e i pazienti respirano il 100% di ossigeno attraverso una maschera facciale, un cappuccio in testa o un tubo endotracheale.
A causa dell’alta concentrazione di ossigeno in entrambe le camere mono e multiposto, i rischi di incendio limitano l’uso di alcune apparecchiature elettroniche, ma alcuni monitor e ventilatori con circuiti a stato solido possono essere utilizzati all’interno della camera, permettendo la cura intensiva di pazienti gravemente malati.
Complicazioni
L’ossigenoterapia iperbarica è un trattamento relativamente sicuro. Se le pressioni all’interno della camera sono mantenute al di sotto di tre volte la normale pressione atmosferica, e se le sessioni non durano più di due ore, le complicazioni possono essere minimizzate. Alla fine di una sessione di HBO, i pazienti spesso si sentono leggeri e stanchi, ma possono verificarsi problemi più gravi. Problemi più lievi associati alla terapia HBO includono claustrofobia (nelle camere monoposto), affaticamento e mal di testa. Complicazioni più serie includono miopia (miopia) che può durare per settimane o mesi, danni al seno, rottura dell’orecchio medio e danni ai polmoni. La tossicità dell’ossigeno, una complicazione importante, può provocare convulsioni, liquido nei polmoni e persino insufficienza respiratoria. Queste complicazioni più gravi sono il risultato della tossicità del sistema nervoso centrale (SNC). È insolito sotto i protocolli accettati, ma se l’ossigeno puro a tre atmosfere fosse usato per due o tre ore, la tossicità del SNC sarebbe prodotta in un gran numero di pazienti. Anche la tossicità polmonare non è comune quando si permette ai pneumociti di riprendersi dagli effetti tossici dell’ossigeno.
Il problema più comune durante il trattamento con ossigeno iperbarico è la mancata equalizzazione della pressione su entrambi i lati del timpano, che provoca la compressione dei vasi delicati del timpano, con conseguente dolore e sanguinamento nell’orecchio medio. Se la necessità di pressurizzazione diventa urgente, possono essere impiegati tubi di equalizzazione della pressione (miringotomie). I tappi di muco, un ulteriore effetto avverso, possono svilupparsi in pazienti con seni congestionati, asma o malattia ostruttiva delle vie respiratorie, con conseguente dolore estremo. Per combattere questo, i pazienti con infezione del tratto respiratorio superiore o mucose congestionate sono di solito messi a profilassi con decongestionanti nasali o sistemici prima dei trattamenti. Negli alveoli dei polmoni, può verificarsi la rottura con conseguente pneumotorace in tensione o, in casi gravi, embolia aerea. Questa complicazione può essere evitata con un’attenta selezione dei pazienti, la terapia HBO non è adatta a tutte le persone. Le donne incinte non dovrebbero essere trattate con ossigeno iperbarico. Le camere iperbariche possono anche presentare un pericolo di incendio; incendi o esplosioni in camere iperbariche hanno causato circa 80 morti in tutto il mondo. I benefici dell’ossigenoterapia iperbarica sono grandi, e nonostante le possibili complicazioni, in molti casi il suo valore supera notevolmente i rischi associati al trattamento.